한 건물에 의원 각각 개원...한 곳 의원서 영양사·조리사 가산 청구
서울행정법원, 요양급여비용 정산청구 취소 소송 패소 판결
서울행정법원은 A의원 의사 3명이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 요양급여비용 정산청구 취소청구 등 소송(2014구합65585)에서 원고의 청구를 기각, 1억 1192만 원 환수 처분이 적법하다고 판단했다.
이들 의사 3명은 1998년 11월 24일 B광역시에 있는 건물을 임차, A의원을 개설·운영했다. 2007년 9월 12일 2층 일부와 5층을 임차해 1외과의원으로, 2층 일부와 3층을 임차해 2외과의원으로 운영했다.
보건복지부 장관은 2010년 10월 4∼8일 2007년 10월 1일부터 2010년 7월 31일까지 진료내역에 대해 현지조사를 실시한 결과, A의원 소속 영양사·조리사가 1, 2외과의원 입원환자에게 환자식을 제공하고 입원환자 식대 직영가산·영양사 가산·조리사 가산을 한 요양급여비용을 청구한 점, 개설 신고와 다르게 A의원의 입원병실 등을 초과 운영한 점, 1, 2외과의원과 시설공동이용계약 없이 입원병실을 공공이용하면서 A의원에 내원한 환자를 1, 2외과의원 병실에 입원시켜 요양급여비용을 청구한 점을 확인한 후 1억 981만원의 건강보험 요양급여비를 전액 환수했다.
A의원 의사 3명은 사전통지를 하지 않은 점(행정절차법 위반)과 병실 공동 이용으로 인한 입원료를 제외한 나머지 요양급여비용은 정당하게 지급받을 수 있는 요양급여비용에 해당하는 점(처분 사유 부존재), 재량권 일탈 남용 등을 주장하며 환수 처분의 부당성을 주장했다.
재판부는 "환수 처분은 요양기관의 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가진다"면서 "권익을 제한하는 처분에 해당하지 않아 사전 통지 대상이 될 수 없다"고 지적했다.
A의원의 영양사와 조리사를 1, 2외과의원 전담인력으로 산정해 요양급여비용을 청구한 것은 상대가치점수 고시와 세부사항 고시를 위반한 부당청구에 해당한다고 판단했다.
재판부는 "의료법 제39조 제1항에는 의료인은 다른 의료기관 장의 동의를 받아 의료기관의 시설·장비·인력 등을 이용해 진료할 수 있지만 병원급 의료기관 개설 허가제를 회피할 목적으로 인접한 장소에 수개의 의원급 의료기관을 나누어 개설한 다음 시설·장비 등의 공동이용 방식을 활용해 사실상 하나의 병원처럼 운영하는 것은 원칙적으로 허용되지 않는다"고 지적했다.
이어 "최적의 진료를 위해 예외적으로 다른 의료기관 장의 동의를 받아 시설과 장비를 이용할 수 있다는 의미이지 별다른 사유없이 장기간 다른 의료기관의 시설이나 장비를 이용함으로써 사실상 동일한 의료기관처럼 운영하는 정도의 공동이용까지 제한없이 허용된다고 보기 어렵다"고 지적했다.
재판부는 "심평원에 병상공동이용동의서를 제출하지 않는 채 다른 요양기관인 1, 2외과의원의 병상을 이용해 입원진료를 하면서 A의원 명의로 요양급여를 청구한 것은 '관련 법령에 따라 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구한 경우'"라고 판단했다.
아울러 "의원급 의료기관이 다른 의원급 의료기관의 병상을 자신의 것처럼 활용해 사실상 병원급 의료기관을 운영하면서도 적발될 경우 입원비만 환수당할 뿐 각종 진료행위에 관한 급여비용은 정산 조치를 면할 수 있는 불합리한 결과가 발생할 수 있다"고 덧붙였다.
