지급지체 허용사유 적용 및 구체화 신중히 접근해야
고발 및 수사의뢰에 대한 명확한 기준 마련도 필요
이를 방지하기 위해선 시행령에 명시된 보험금 지급지체 허용사유 적용 및 구체화에 신중하게 접근해야 한다는 의견이다.
송윤아 보험연구원 연구위원은 26일 '보험사기방지특별법 시행이 보험금 지급에 미칠 영향' 보고서를 통해 이같이 지적했다.
그는 "(시행령에 따라) 수사기관에 고발 또는 수사의뢰만으로도 보험급 지급지체의 합법적 사유가 된다"며 "고발 및 수사의뢰에 대한 명확한 기준을 마련하고, 보험금 지급지체 허용사유에 해당하는 '통계적·개관적으로 보험사기 행위가 뚜렷하게 의심되는 경우'를 신중하게 제시할 필요가 있다"고 밝혔다.
이어 "정당한 청구임에도 보험사기로 의심돼 보험금 지급이 지체될 가능성을 배제할 수 없다"며 그 근거로 현재 보험사와 금융위원회의 보험사기 조사는 제한적이라는 점을 들었다.
보험사의 조사활동은 법적 근거가 없고 다만 계약자 등과의 쌍무관계에서 약관규정을 근거로 계약자 동의 하에 조사를 실시하며, 금융위원회는 관계자의 진술서나 조사에 필요한 장부·서류 등의 제출은 요구할 수 있으나 이로써 보험사기 여부를 판단하는 데는 한계가 있다는 것이다.
송 연구위원은 "이들 기관이 보험사기 여부를 오판해 수사의뢰함으로써 보험금 지급이 지체될 가능성을 배제할 수 없다"며 "지급지체 허용사유 적용 및 구체화에 신중하게 접근할 것과 함께 고발 혹은 수사의뢰에 대한 명확한 기준을 마련해야 한다"고 강조했다.
이번 특별법은 긍정적인 효과도 가져올 것이라 전망했다. 보험사기를 별도 범죄로 분리함으로써 보험사기를 방지해 보험금 누수가 줄어들 것이란 기대다. 또 정당하게 청구했음에도 보험사가 보험금 삭감 또는 청구포기 등의 목적으로 법제도를 악용할 경우 보험사에 과태료를 부과함으로써 부당한 지급거절 등을 방지할 것이라 내다봤다.
한편, 의료계는 보험금 지급지체 등의 사유는 최소화해야 하며, 특별법이 보험사에 면죄부를 줄 우려가 있다며 시행 유보를 주장해왔다.
대한의사협회는 "상대적 약자인 보험 가입자와 의료기관의 진료권이 침해되지 않는 최소한의 범위에서 허용해야 한다"고 지적했으며 대한병원협회도 "보험사의 자의적인 제·개정이 가능한 보험약관이나 확정판결이 나지 않은 상태에서 단순 고발 등을 사유로 보험금 지급을 인정하지 않는 것은 가입자의 권리를 침해하는 것이어서 받아들이기 어렵다"고 밝힌 바 있다.
