같은 환자인데 대학병원서 하던대로 하면 모조리 삭감에 분노
동일한 약 두고도 심사인력간 말 달라 혼란...일관된 규칙 요구
한 참석자는 "심평원이란 이름만 들어도 한편으로는 분노가 생긴다. '적군'이란 느낌이다. 인공지능 등을 활용한 전산심사 시스템을 개발한다는 이야기를 들으면 앞으로 우리를 얼마나 더 통제하려나 하는 우려가 든다"며 "의원급 심사조정 건수가 특히 많은데 개원가는 종합병원이나 대학병원과 달리 전담인력이 없다. 혼자 월요일부터 토요일까지 근무해 이의신청 할 시간도 부족하다. 그래서 대부분 조정을 받아들이게 된다"고 성토했다.
이어 "심평원에 전화해 약의 급여 여부를 물어보면 '알아서 하라'는 대답이 나온다. 그런데 반대로 '내가 환자인데 이런 약을 처방받으면 보험이 적용되느냐' 물으면 '보험이 된다'고 한다. 왜 이렇게 대답이 다르냐"며 "반드시 일관된 규칙이 있어야 갈등이 생기지 않는다"고 지적했다.
다른 참석자 역시 일관된 심사기준을 요구했다. 그는 "다빈도 삭감의 경우 의사에게 널리 홍보하면 줄일 수 있는데 왜 그런 노력은 안 하고 삭감만 하느냐"며 "심평원에 물어봐도 급여기준에 제각기 다른 대답을 하는 경우가 많다. 이건 룰을 모른다는 거다. 심판이 룰을 모르면 선수도 모를 가능성이 높다"고 비판했다.
이윤태 소장은 "심평원이 삭감을 위해 존재하는 기관은 아니다. 다만 삭감기준은 의료보험제도를 만들 당시의 그 기준을 지금까지 사용하는 경우가 많은 것 같다"며 "현실에 맞게 바꾸고 있다. 현재 60∼70%가량 바꿨으며 내년까지 바꾸자는 목표로 가고 있다"고 설명했다.
또 다른 참석자는 병원급과 의원급에서 같은 약을 처방하면 삭감되는 게 불합리하다고 지적했다.
그는 "상급종합병원에서 퇴직한 후 개원했다. 상종에서 하던대로 처방하니 다 삭감됐다. 같은 환자를 두고도 심사기준이 의원과 병원이 다르다는 게 이해가 안 간다"고 말했다.
이어 "전문심사단계에서 심평원 비상근위원으로 5년간 참석했다. 그런데 상근위원은 정말 얼토당토 않은 아주 심각한 사례를 갖고 나온다. 그래서 심사를 두고 한 달 이상을 상근위원과 싸운 적도 있다"며 "적절한 비용의 약을 채택하는 게 심평원의 목적임에도 될 수 있는 한 가장 싼 약으로 채택하는 데 화가 났다"고 말했다.
정신과의원을 운영하는 다른 참석자 역시 전달체계별로 다른 심사기준을 비판했다. 그는 "대학병원은 오리지날 약을 쓰는데 개원가는 왜 싼 약을 써야 하나. 특히 정신과환자는 전달체계의 모든 부문이 경쟁자로, 의원이나 대학병원이나 똑같은 환자를 본다. 심평원은 의료비 절감에 앞서 국민 건강을 우선으로 해야 한다"고 목소리를 높였다.
이윤태 소장은 "연구소에서 심사기준을 만들 때 참고하겠다. 또 담당자별로 대답이 다른 점도 창구일원화를 통해 해결할 것"이라며 "이러한 지적사항을 심평원도 알고 있다. 개선해나갈 것"이라고 답했다.
본원-지원간 심사차이 줄이고 적정성평가 수용성 높일 것
이날 이윤태 소장은 강의를 통해 "심평원 본원 연구소와 9개 지원에 근무하는 2400여명 중 1400명이 심사를 담당한다. 한 사람이 하루에 560만건을 심사하는 것으로 한 건에 약 10초가 걸리는 셈이다. 전산심사가 70%가량을 걸러주고는 있으나 방대한 업무를 어떻게 정례화하고 일관성 있게 추진하느냐가 관건"이라며 "올해 지식기반의 전산시스템을 개발 중이다. 치료재료나 약제의 경우 본원과 지원간 심사차이가 많이 난다. 일반심사와 전문심사를 보다 객관화하고 심사 차이를 줄일 것"이라 말했다.
이어 "심사조정률은 전체의 1%도 안 된다. 지난해 건강보험 심사결정금액이 58조 170억원이었는데 이것의 1%"라며 "그럼에도 외부에서는 심평원의 심사조정률이 너무 낮다고 지적한다. 심사를 강화하라는 압력을 받는 상황"이란 고충을 털어놨다.
그는 "많은 이들이 심평원은 갑이고 의료기관은 을이라 생각할지 모르나 향후에는 수평적 방향으로 심사를 바꿔나갈 것"이라며 "수진자 예방중심의 심사와 진료기록 기반의 실시간 심사, 데이터 공유방식의 표준화를 통한 진료정보의 실시간 교류로 심사업무를 발전시키겠다"고 밝혔다.
이날 이 소장은 적정성평가의 발전방향도 소개했다. 향후에는 보다 수용성 높은 평가를 이뤄내겠다는 것이다.
그는 "적정성평가가 의료기관 임상의 질을 개선하는 성과도 분명 있었다. 그러나 평가의 사각지대란 게 있어 아직까지는 그 효과가 미흡하지 않았나 생각한다"며 "모든 이해 당사자들의 적극 참여와 동의 하에 신뢰를 기반으로 실시한 평가가 아니라 심평원 중심으로 평가가 이뤄졌다. 그래서 평가결과의 수용성 문제가 불거지는 것 같다"며 이러한 문제를 하나씩 풀어나갈 것이라 강조했다.
