뇌출혈로 인한 편마비 치료 보상해야 VS '후유증 치료' 미포함
대구지법 "보험계약서상 직접 치료 목적 입원만 보험금 지급" 판결
대구지방법원 제3민사부는 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 보험금 지급 청구 소송(2015나310771)에서 원고의 청구를 기각했다.
A씨는 2000년 1월 5일 B보험사와 뇌출혈 등 주요 성인병 진단이 확정된 경우 입원비 등을 받는 무배당 가족사랑 孝보험계약을 체결했다.
2011년 5월경 뇌출혈이 발병하자, 2012∼2013년 병원에 입원, 급성기치료를 받고 8024만 원을 보상받았다. 그 후 2014∼2015년경 뇌출혈 후유증 치료를 위해 요양병원에서 입원치료를 하고, 추가로 4120만 원을 청구했으나 지급을 거절하자 소송을 제기했다.
보험계약서에는 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 '주요 성인병'으로 진단이 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원했을 때(1회당 120일 한도) 3일 초과 1일당 3만 원을 지급한다는 내용을 담았다.
또한 치료를 직접적인 목적으로 31일, 121일, 181일 이상 계속 입원 후 생존해 퇴원했을 때 31일 이상 200만 원, 121일 이상 700만 원, 181일 이상 1700만 원을 지급한다는 내용도 있다.
A씨는 "후유증을 완화하기 위한 의료행위 등은 '치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'에 포함되지 않으나, 이는 뇌출혈의 치료과정에서 사용된 치료방법으로 인해 발생한 후유증만을 의미하므로, 뇌출혈이라는 질병으로 인해 직접 발생한 좌측 편마비 등의 호전을 위한 입원은 뇌출혈의 '치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'에 포함된다"고 주장했다.
대구지법은 대법원 판결(2010다40543 2010년 9월 30일 선고)을 인용, "보험계약상 건강생활비와 입원비 지급원인이 되는 '치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'이란 질병 자체 또는 질병으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위해 의사의 관찰 및 관리 하에 입원치료를 받는 것을 의미한다고 보아야 하고, 따라서 치료가 종결된 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 의료행위까지 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원의 개념에 포함된다고 보기는 어렵다"고 지적했다.
또한 ▲입원 중 여러 차례 외출과 외박을 한 점 ▲뇌출혈 발병 후 3년이 지나간 상태로 큰 호전을 기대하기 어렵고, 재활치료를 위해 입원치료가 필요하다고 하는 점 ▲요양병원 입원 당시 뇌출혈과 관련해 특별히 어떠한 중대한 병적 증상이 나타나 입원을 하게 됐는지에 대한 자료가 없는 점 ▲입원 당시 작성한 진단서에도 요양 재활치료를 받았다고만 기재되어 있는 점 등을 비추어 보면, 주요 성인병 또는 질병 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당한다는 점을 인정하기 부족하다고 지적했다.
재판부는 "보험금 지급사유에 포함되지 않는 '후유증을 완화하기 위한 의료행위' 등을 해석함에 있어서 '치료방법으로 인하여 발생한 후유증'만을 의미한다고 보기는 어렵다"면서 "이 사건 입원은 보험계약에 따른 건강생활비 및 입원비 지급사유에 해당한다고 볼 수 없다"고 1심(2015가단21165 대구지방법원 안동지원 2015년 11월 25일 선고) 판결과 같이 A씨의 요양병원 추가 치료비 청구를 받아들이지 않았다.
