의협, '현지조사 및 심사제도' 자체 지침으로 심평원에 개선 촉구
삭감의 불명확한 공개와 잦은 변경...심사지침 전면 공개해야
의협의 개선 사항에 대해 손명세 심평원장은 "J원장의 자살은 안타까운 일이다. 같은 일이 다시 발생하지 않도록 제도 개선에 협조하겠다"고 밝혔다.
개선안에서 의협은 "복지부의 현지조사와 건보공단의 방문확인은 관련 법령 준수 및 최소 범위 내에서 실시돼야 한다. 현재 요양기관 현지조사 지침 및 방문확인 표준운영지침(SOP)이 있으나 과도한 자료제출 요구 등 SOP 위반 사례가 빈번하다"며 서로간의 상생 기반 마련을 위해 SOP의 합리적인 개선이 필요하다"고 지적했다.
이를 위해 현지조사 및 요양기관 방문 전에는 사전통보를 의무화할 것을 제안했다. 또 방문 대상을 선정할 때 방문의 실익 및 대상범위 등에 대한 의료계 자문과 협의가 필요하며, SOP 준수 및 요양기관의 방어권 보장을 위해 의료계 참여를 요구했다. 또 현지조사 및 방문확인의 근거와 대상자, 대상기간과 제출자쵸 등을 구체적으로 문서로 기재할 것을 요청했다.
조사대상 기간을 축소할 것도 건의했다. 현지조사의 경우 3개월을 원칙으로 하고 최대 기간을 세분화해, 3개월 자료 중 허위청구 비율(5%)과 건수(10건)가 많을 경우 최대 3년으로 하자는 것이다. 이 외의 경우 3년에서 1년으로 축소할 것을 제안했다. 공단의 방문확인 역시 3개월을 원칙으로 하되 필요한 경우 3개월을 추가해 최대 6개월로 조사 대상기간을 축소할 것을 요구했다.
또 SOP 위반 사례가 잦은 것을 고려해 지침 위반 시 해당 직원에게 패널티를 부여하거나 업무에서 배제하는 등의 제재 방안을 신설할 것과, 확인서를 받기 전 요양기관에 자료제출 및 소명기회 부여 등을 위한 제도가 마련돼야 한다고 강조했다. 또 의학적 판단 및 적정 행정처분에 대한 사전협의를 위해 현지조사 및 방문확인 결과를 의료계와 공유해야 한다고 설명했다.
심사제도 역시 개선해야 한다고 강조한 의협은 "의학적 타당성에 근거한 기준 설정 및 운영 투명화가 필요하다. 현재의 심사기준은 보험재정적 측면에 치우쳐 있으며 제한적 기준 공개 등으로 의학적 문제와 더불어 의료기관의 진료권 및 국민의 수급권 제한 등의 문제가 발생한다"며 "심사제도 전반에 대한 합리적 개선이 필요하다"고 지적했다.
이를 개선하려면 상설 급여기준 개선협의체를 구성해 운영해 급변하는 의학의 발달상을 반영한 급여기준을 설정·적용할 것을 요구했다. 그동안 의학 교과서 및 임상현실과 동떨어진 심사 기준으로 인한 급여기준 개선의 목소리가 꾸준했고, 2015년부터 3개년에 걸쳐 급여기준 전면 개선작업이 진행 중이나 실제 개선비율은 미미해 효과가 없다는 것이다.
심사제도 공개 등의 심사 투명화도 요구했다. 심사기준의 잦은 변경과 제·개정 및 삭감기준의 불명확한 공개로 의료현장에는 혼선과 더불어 심평원 심사에 대한 불신이 팽배하고 있다는 것이다. 심평원에서는 심사사례 등 기준을 공개하고 있으나 일부에 불과하며, 비공개 심사지침 때문에 지원별 심사기준이 서로 달라 심사지침의 전면 공개가 필요하다고 내다봤다.
또 심사기준이 변경된다면 사전 홍보를 강화하고 적정 계도기간을 설정할 것을 제안하며, 요양기관에서 매년 300여건에 달하는 복지부 급여기준 및 심평원 심사기준을 모두 인지하는 것은 사실상 불가능하다고 설명했다.
더불어 심사 소급적용을 배제할 것을 요청, 기 심사 부분에 대한 소급적용은 세무신고 등과도 밀접하게 연계된 문제이며, 요양기관의 예측 가능성 담보 및 심사기준 적용에 대한 신뢰성 회복을 위해 소급 재심사를 배제해야 한다고 주장했다.
아울러 의학적 적용기준과 보험재정에 기반한 심사기준간 괴리, 그리고 급여 및 심사기준의 미숙지로 인한 요양기관의 피해가 지속적으로 발생하고 있다며 착오청구의 피해를 예방하기 위해서는 의료기관에 교육이 필요하다고 강조했다. 또 별도 교육기관이 없는 의원급에 대해서는 교육 자료 및 비용 등 제반사항을 지원할 것을 요청했다.
