등재 후 약가 재협상 기능 강화 주문, 협상 유효기간 3년 제안도
총 약품비 목표제 두고 "거시적 관점에서 필요" vs "현실왜곡" 팽팽
올해로 10주년을 맞은 약가협상 발전 방향을 논의하는 자리가 마련됐다. 건보공단은 19일 약가협상 10주년 기념토론회를 본부 다목적홀에서 열었다.
약가협상 제도는 2000년 들어 약품비가 급증하자 약제비 적정화 방안의 하나로 2006년 도입됐으며, 신약 또는 청구금액이 급격히 증가한 약제를 공단과 제약업 체가 협상해 상한금액을 결정하는 제도다. 건보공단은 지난 10년간 신약 410품목을 포함해 180여개 제약업체와 약 1100품목의 의약품을 협상해왔다.
이날 발제한 최상은 교수(고려대학교 약학대학)는 "2012년을 기준으로 정부 정책목표가 가격 및 사용량 관리에서 보장성강화 및 산업육성으로 바뀌었다. 당시 정부는 약가 일괄인하 조치를 취했으나 그럼에도 약제비 적정화의 목표치였던 약품비 비중 23%는 도달하지 못하고 있다"며 "최근 약품비 비중을 보면 고가약 및 신규 진입약이 늘고 있어 관리가 필요하다"고 말했다.
또 "2006년 약가협상이 시작된 이후로 협상 합의율은 80%대에 머물다가 2014년 이후 지금까지 95%대를 보이고 있다"며 "급여화를 빨리 이뤄 보장성강화에 기여했다는 긍정적인 평가도 있으나 약품비 측면에서는 건보공단이 제약사 의견을 굉장히 쉽게 받아들이는 것으로 평가할 수 있다"고 말했다.
최 교수는 "약가협상이 초기 약품비 절감에는 기여했으나 최근에는 약품비 관리 목표가 상당히 약화됐다. 협상의 폭도 좁아졌다"며 "약가협상이 보험급여에서의 결정적인 역할을 하지 못하며 외국보다 정체돼 있다. 현재 관리조직은 복지부와 건보공단, 심평원으로 나뉘어져 있는데, 약품비 변동 요인에 대한 모니터링 및 분석 담당을 지정해 보완할 필요가 있다"고 제안했다.
또 등재 후 재협상기능을 강화할 것을 주문하며 "사용량약가연동제에 국한하지 않고 시장 변동에 따라 재협상을 할 필요가 있다. 협상시 참고하는 대체약 및 외국의 약가가 변동됐을 경우 재협상에 들어가며, 협상 유효기간도 3년으로 설정할 것"으로 권유했다.
이어진 토론에서 박실비아 한국보건사회연구원 연구위원은 "모든 약제에 대한 급여 및 약가결정은 주기적으로 재평가·재갱신될 필요가 있다"며 "사용량약가연동제를 향후 모든 등재 약제를 대상으로 할 때 협상을 통한 의사결정 제도로 발전될 수 있을 것"이라 말했다.
이어 "지속가능한 건보제도를 위해 향후 약품비 관리는 개별 약제에 대한 가격·샤용량 관리를 넘어 거시적 약품비 관리를 필수적으로 동반해야 한다. 총 약품비 지출 목표를 이행하기 위해서는 총 약품비 협상이 이뤄져야 할 것"이라 주장했다.
조용기 건보공단 보험급여실장 역시 "거시적 목표 설정에 공감한다. 건보제도를 지속적으로 유지하기 위해 적정한 약품비 수준을 정하고 이를 관리하는 방안으로 가는 게 맞다"며 "약가협상 10년을 맞아 위험분담제와 사용량약가연동제를 통한 환급제를 도입했으나 시행 초기라 부족함을 느끼는 것 같다. 하반기에는 문제점 및 개선방안을 검토할 것이다. 사용량약가연동제 운영에도 보다 주도적으로 나설 것"이라 밝혔다.
반면, 제약협회 입장은 달랐다. 약가협상이 건보재정 절감에 기여한 점에는 동의하나, 약품비 관리를 위한 건보공단과 제약사간 협상 결과물이 '건보공단은 이기고 제약사는 지는 가격인하'로 귀결될 필요가 있느냐는 것.
총 약품비 관리제에도 비판적인 입장을 취한 장우순 한국제약협회 실장은 "약품비의 거시적 목표설정이 가능한지 모르겠다. 특정지표를 설정한다면 목표달성을 위한 정책 의지가 오히려 현실을 왜곡시킬 수 있다"며 "사용량약가연동제도 역시 약가 인하시점을 조정해야 하며 근본적으로는 신약 협상에 국한해야 한다. 또 약품비 절감보다는 예상 사용량을 확인하는 장치로써 의의가 있다"고 반론했다.
장 실장은 "약가협상이 약가인하 및 재정절감으로 이어지는 논리가 명쾌하지 않다"며 "약품비가 의료현장에서 적절하게 쓰이는지 관리할 주체를 명확히 해야 한다. 약품비에 영향을 미치는 것은 실거래가이므로 약가정책은 일부 독점신약을 제외하거는 실거래를 낮추는 데 집중하고, 사용량 정책은 의약품이 남용되는 곳을 찾아 해결하는 데 집중해야 한다"고 제안했다.
