선행 주사제, 후행 약제 투여라면 둘 다 급여 인정
의사 판단 아닌 환자 자의의 중복진료는 불인정
다만, 보건복지부는 2차 시범사업 시에는 효과성 평가를 통해 협진수가를 신설하겠다고 밝혔다.
복지부가 의·한 협진 시범사업지침을 13일 건강보험심사평가원을 통해 공개했다.
협진 대상자에는 건보환자뿐 아니라 의료급여 환자를 포함해 차상위 본인부담 경감대상자, 보훈환자도 포함된다. 단, 외래 환자를 대상으로 하므로 입원환자는 제외된다.
환자가 전액 부담하던 후행진료를 급여화해 협진을 활성화하는 게 목적으로, 복지부는 별도 수가를 신설하지 않았다. 다만 2단계 시범사업 시에는 1단계 시범사업의 분석 및 효과성 평가를 통해 협진수가를 신설할 계획이다.
동일 상병에 대한 동일 목적으로 협진할 경우 기존 비급여에 급여를 적용해주기 때문에 의과와 한의과간 상병이 동일해야 급여로 인정받는다. 같은 맥락에서 진찰료는 1회만 산정한다.
만일 의사 판단이 아닌, 환자 자의로 의과와 한의과간 외래 중복진료가 이뤄진 경우는 시범사업 대상이 아니다. 따라서 후행진료는 기존대로 전액 환자부담(비급여)이다.
후행진료 시 중복처방된 약제는 비급여가 원칙이다. 단, 선행진료에서 경구약제를 처방하지 않았다면 동일 목적의 중복투여로 간주하지 않는다. 따라서 선행진료 시 투약이 없었고 후행진료에서만 투약할 경우 급여가 적용된다.
또 선행진료시 주사제를 투여한 후 후행진료에서 동일 목적으로 경구약을 처방한다면, 둘 다 급여가 적용된다. 마찬가지로 의과에서 신경차단술로 주사제를 시술하고 한의과에서 한약제제를 처방할 경우 선행진료는 주사제 시술이므로 중복 투약에 해당하지 않아, 둘 다 급여가 적용된다.
의·한 협진은 같은 날 요양급여 비용을 청구하는 것이 원칙이다. 만일 후행진료에서 동일 목적의 진료와 그렇지 않은 진료가 동시에 발생할 경우 분리하지 않고 한 명세서에 같이 청구한다.
한편, 복지부는 15일부터 의·한 협진사업을 전국 13개 병원에서 실시한다. 이번 1단계 시범사업에는 8개 국공립 병원과 5개 민간병원이 참여한다.
의·한 협진사업은 같은 병에 대해 같은 날 의과와 한방치료를 동시 적용해 치료 효과를 높이자는 것으로, 동일 소재지의 한-의과 병원, 의과-한의과 진료과목을 개설해 운영하는 병원에서 같은 날 동일 상병으로 진료받았다면 본래 전액 부담하던 후행진료에 건강보험을 적용한다.
시범사업은 1년이며 사업 성과에 따라 단축 혹은 연장할 수 있다. 복지부는 심평원과 시범사업 참여기관, 협진자문단 등으로 구성된 점검협의체를 운영해 진행 경과 및 개선방향을 논의할 예정이며, 원활한 의사소통을 위해 온라인 커뮤니티도 운영할 계획이다.
