서울고법 "심평원 자보 삭감 통보 행정처분 아냐...소송 대상 될 수 없어"
자보분쟁심의회 심사 이의 외 행정심판·행정소송 구제절차 규정 없어
서울고등법원 제8행정부는 A씨외 109명의 한의사와 의료법인이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 진료수가 삭감 처분 취소 소송(2015누41212)에서 원고의 항소를 기각했다.
A씨외 109명의 한의사와 의료법인은 2014년 3월부터 6월까지 건강보험심사평가원으로부터 약침술과 관련한 자보 진료수가를 삭감하는 내용의 심사결과를 통보받자 삭감 처분을 취소해 달라는 소송을 제기했다.
이들 한의사와 의료법인은 교통사고 피해자들을 진료하면서 필요에 따라 약침술을 시행해 왔으며, 약침술에 필요한 약침액을 대한약침학회에서 운영하는 무균시설을 이용해 조제해 왔다.
A씨외 한의사와 의료법인은 심평원의 삭감 통보가 행정처분임을 전제로 절차상 및 실체상 하자가 있어 위법하다고 주장했다.
심평원은 자동차손해배상보장법(자배법) 제12조의2 제1항과 자배법 시행령 제11조의2에 따라 2013년 7월 1일부터 보험회사로부터 자보 심사·조정 업무를 위탁받아 수행하고 있다.
심평원은 "민법의 특별법인 자배법에 따라 보험회사의 위탁을 받아 자보 진료수가를 심사한 후 결과를 통보해 알려준 것에 불과하므로 행정처분이 아니므로 소송 제기 자체가 부적합하다"고 항변했다.
고법은 심평원의 진료수가 삭감 행위가 행정처분이 아니므로 소 제기 자체가 부적법하다는 1심 판결을 그대로 인용, 각하 판결을 내렸다.
1심을 맡은 서울행정법원은 심평원은 행정청 또는 소속기관이나 법령에 의해 행정권한을 위임받은 공공단체가 아니며, 자보 진료수가 삭감 통보는 원고들의 법률상 지위에 직접적인 법률적 변동을 일으키는 행위로 볼 수 없으므로 항고 소송의 대상인 행정처분이라고 할 수 없다고 판단했다.
재판부는 "행정청 또는 소속기관이나 법령에 의해 행정권한을 위임받은 공공단체등의 행위가 아니라면 이를 행정처분이라고 할 수 없다"며 "자배법 및 시행령·시행규칙에 의하더라도 심평원이 법령에 의해 자보 진료수가 심사·조정 업무 등에 관한 행정권한을 위임 또는 위탁 받았다는 근거규정을 찾아볼 수 없다"고 지적했다.
또한 "보험회사등이 보험가입자들을 대신해 교통사고 피해자에게 직접 지급하는 보험금 중 의료기관의 진료에 따른 의료비용으므로 그에 대한 지급의무 여부 및 지급범위 등은 본질적으로 사법(私法)의 영역에 속한다"고 밝혔다.
이와 함께 "자배법 제12조의2 제1항과 자배법 시행령 제11조의2에서 보험회사등은 의료기관이 청구하는 자보 진료수가의 심사·조정 업무등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관인 심평원에 위탁할 수 있다고 규정하고 있어 이 규정에 따라 심평원이 보험회사등과 별도의 자보 진료수가 심사업무 위탁계약을 체결한 다음 자보 진료수가 심사업무를 수행한 것에 불과하고, 업무 위탁이 법률상 강제된 것도 아니다"고 설명했다.
재판부는 "자배법 제19조 제1항과 제3항에 따라 보험회사등과 의료기관은 심평원이 한 자보 진료수가 심사결과에 이의가 있는 때에는 결과 통보를 받은 날로부터 30일 이내에 자보진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있다고 규정하고 있고, 이 기간 내에 심사를 청구하지 않으면 청구 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 규정하고 있다"면서 "심평원의 심사결과와 통보행위 자체만으로는 의료기관이나 보험회사등을 직접 구속하는 힘을 갖는다고 볼 수 없으므로 원고들의 법률상 지위에 직접적인 법률적 변동을 일으키는 행위로 볼 수 없다"고 판단했다.
재판부는 자배법(자배법 제12조의 제3항, 자배법 시행규칙 제6조의2 제1항, 제6조의3 제2항, 제4항)에 자보 진료수가 심사·조정 업무를 심평원에 위탁한 경우 의료기관이 자보 진료수가를 심평원에 청구해야 하고, 보험회사가 자보 진료수가를 지급해야 하며, 자보 진료수가를 심사함에 있어 사실 확인이 필요한 경우 자료 제출을 요구하거나 현지 확인업무를 규정하고 있는 것과 관련해서도 "이는 보험회사등이 자보 진료수가 심사·조정 업무등을 위탁할 것을 전제로 위탁계약의 실효성을 확보하기 위한 규정이라 할 것이므로 이들 규정의 존재만으로는 자보 진료수가 심사결과를 통보한 것을 두고 공권력을 행사한 것으로 볼 수 없다"고 지적했다.
"자배법상 심사결과에 불복하는 방법으로 제19조 제1항에 자보진료수가분쟁심의회에 심사를 청구할 수 있다고 규정한 것 외에 행정심판이나 행정소송에 의한 구제절차를 밟도록 하는 규정이 없다"고 밝힌 재판부는 "원고들이 항고소송의 대상이 될 수 없는 이 사건 통보의 취소를 구하는 것은 부적법하다"며 "원고들은 자배법이 정한 기간 내에 이의제기를 하거나 이의제기에 대한 심사결과에 대해 자배법이 정한 기간 내에 보험회사등을 상대로 민사소송을 제기함으로써 권리구제를 받을 수 있을 뿐"이라고 밝혔다.
이 사건은 원고측이 대법원 상소를 포기, 4월 19일 확정됐다.
