향정신성 약물은 처방 기준·기간 꼼꼼히
상병과 관련 없는 치료는 삭감되니 주의
건강보험심사평가원은 전산심사 삭감사례를 최근 공개했다. 이번에는 약물의 처방 기준을 제대로 알지 못했거나 혼동한 경우, 상병과 관련 없는 처방을 내린 경우가 주로 공개돼 향후 처방을 내릴 때 주의해야 할 것으로 보인다.
▶향정신성 약물을 투여할 때는 처방 기준·기간 확인
졸피드정은 불면증 치료제이므로 당뇨병 및 통증 치료에 처방할 시 삭감된다. 64세 남성 A씨는 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병과 상세불명의 관절증, 아래허리 통증으로 내원했다. 병원 측은 A씨에게 다른 약물과 함께 졸피드정 10회분을 처방했다. 그러나 심평원은 졸피드정이 향정신성 약물이며 신중하게 검토된 불면증에만 투여한다는 점을 들며 삭감했다.
디아제팜정은 별도 사유없이 장기처방될 경우 30일까지만 급여가 인정된다. 68세 남성 B씨는 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 양성 고혈압, 상세불명의 협심증으로 내원했다. 병원 측은 B씨에게 다른 약물과 함께 디아제팜정 60일분을 처방했다. 하지만 향정신성약물인 디아제팜정은 1회 처방 시 30일까지만 급여가 인정된다. 이에 심평원은 별도 사유 없이 장기처방한 디아제팜정은 30일만 인정, 나머지 30일분은 삭감했다.
▶감기와 고혈압 상병에 물리치료를 하면 삭감
67세 남성 C씨는 상세불명의 고혈압으로 내원했다. 병원은 E씨에게 경피적 전기 신경자극치료와 표층열치료를 시행했다. 그러나 심평원은 경피적 전기신경자극치료는 신경 및 근골격계의 급성과 만성통증에 시행하므로 고혈압과는 연관이 없다고 판단해 삭감했다.
비슷한 사례로 22세 여성 D씨는 감기(급성 비인두염)으로 내원했다. 병원 측은 D씨에게 약물과 함께 경피적전기신경자극치와 심층열치료, 표층열치료를 시행했으나, 심평원은 이 경우 역시 감기와 물리치료간의 인정할 만한 진료 소견이나 상병이 확인되지 않았다며 급여를 인정하지 않았다.
▶약제 기능 혼동해 잘못 처방할 경우도 삭감
30세 여성 E씨는 비뇨생식기계 편모충증과 외음 가려움으로 내원했다. 병원 측은 E씨에게 주사와 함께 조비락스크림을 처방했다. 조비락스크림은 초기 및 재발성 생식기 포진과 구순포진에 처방될 수 있으나, 단순포진 바이러스 감염증에 허가된 약품이다. 때문에 심평원은 바이러스 감염증이 아닌 편모충증, 외움가려움에 투여한 E씨의 경우를 인정하지 않았다.
9세 남아 F군은 상세불명의 급성 기관지염으로 내원했다. 병원 측은 F군에게 총아밀라제검사를 시행했으나, 총아밀라제검사는 급성 췌장염과 볼거리 등의 침샘 질환이 의심되는 경우에 시행하는 것. 이에 심평원은 해당 내역을 삭감했다.
81세 여성 G씨는 알츠하이머성 치매와 고혈압으로 내원했다. 병원 측은 G씨에게 다른 약물과 함께 쿠에타핀정을 처방했다. 그러나 쿠에타핀정은 정신분열증·양극성장애일 시 급여가 인정되므로 심평원은 치매 및 고혈압에 처방한 쿠에타핀정 내역을 인정하지 않았다.
