감사 결과 39건 지적...초동대응 부실·정보공개 지연으로 '확산'
최초 환자 역학조사·14번 환자 방역조치도 부실...16명 징계 요구
감사원이 보건복지부, 질병관리본부,삼성서울병원 등의 메르스 대응 실태에 대해 총체적 부실이라는 감사 결과를 내놨다.
감사원은 지난 8월 국회가 메르스 사태 전반에 대한 원인 규명과 정부 대책의 적정성을 점검하기 위한 감사를 요구한 데 따라, 9월 10일부터 10월 29일까지 보건복지부, 질병관리본부 등 18개 기관을 대상으로 감사를 시행한 결과를 14일 발표했다.
감사원은 감사 결과 총 39건을 지적했다. 가장 먼저 충분한 준비 기간과 전문가들의 여러 차례 권고에도 메르스 위험성을 간과하고 지침을 잘못 제정하는 등 사전대비를 소홀히 했고, 최초 환자 등에 대한 역학조사를 부실하게 수행했다고 지적했다.
감사원은 "질병관리본부는 2012년 9월 메르스 최초 발생 후 사람 간 전파 사례가 확인되고, 발생 국가가 증가하는 등 국내 유입 가능성이 증대되는 상황에서, 메르스 연구 및 감염 방지대책 마련이 필요하다는 세계보건기구(WHO)의 8차례의 권고와 2차례의 국내 전문가 자문에도 메르스에 대해 연구하지 않는 등 사전대비가 소홀했다"고 평가했다.
이어 "2014년 7월에 메르스 대응지침 수립 시 WHO나 미국CDC 등의 밀접촉자 기준 분석이나 전문가 자문 없이 관리대상의 범위를 '환자와 2m 이내에서 1시간 이상 접촉한 사람'으로 좁게 설정했으며, 최초 환자의 신고를 받고도 검사를 34시간이나 지체하고, 최초 환자가 병실 밖 다수와 접촉한 사실을 확인하고도 추가 환자 발생 가능성 등을 검토하지 않고 역학조사를 종료했다"고 했다.
특히 "그 결과 1번 환자와 접촉한 14번 환자 등이 관리대상에서 누락된 상태로 삼성서울병원 등으로 이동해 대규모 3차 감염자가 발생했다"고 강조했다.
병원명 공개 등 적극적 방영조치 지연과 14번 환자 관련 삼성서울병원에 대한 방역조치가 부실했던 것이 메르스 대규모 확산의 원이리라고도 지적했다.
감사원은 "2015년 5월 28일 1번 환자가 평택성모병원 병실 외 다른 병실 환자가 확진 판정을 받아 애초 설정한 방역망이 뚫려 초기 방역조치가 실패했음을 알았음에도, 5월 28일부터 31일 사이에 격리대상에서 누락된 14번 등 5명이 7개 병원을 경유하면서 다수 환자를 감염시킨 사례가 확인됐다"고 했다.
또한 "역학조사를 통해 접촉자를 파악·격리하는 방식으로는 메르스 확산 방지에 한계를 보이는 상황이었는데도, 병원명 공개 등 적극적 방역조치를 강구하지 않았다"고 지적했다.
특히 "대책본부는 5월 31일 삼성서울병원으로부터 14번 환자의 접촉자 명단 일부(117명)를 제출받고도 업무 호선으로 즉시 격리 등 후속조치를 취하지 못했고, 병원에서 나머지 명단(561명)을 제출하지 않고 있는데도 현장 상황을 파악하지 못한 채 6월 2일에야 전체 명단을 확보했으며, 이를 시·도(보건소)에 통보하지 않고 있다가 보건복지부 장관의 질책이 있은 후 뒤늦게 통보했다"면서 "이에 따라 노출 환자에 대한 추적조사 및 보건소를 통한 격리 등 후속조치가 7일간 지연돼 추가 확산 방지 기회를 놓쳤다"고 강조했다.
아울러 "그 결과, 14번 환자와 접촉한 76번 환자 등이 관리대상에서 누락된 상태로 강동경희대병원 등을 방문해 12명(이 중 2명 사망)의 4차 감염자가 발생하는 등 메르스가 대규모로 확산됐으며, 특히 병원에서 제출한 접촉자 명단에는 보호자 등이 누락돼 있는데도 접촉자 추적조사를 하지 않아 삼성서울병원 관련 확진자 총 90명 중 40명이 접촉자로 파악조차 안 된 상태에서 확진(이 중 6명 사망)됐다"고 부연했다.
삼성서울병원 환자조치 관련 문제점도 지적했다. 감사원은 "삼성서울병원에서 1번 환자의 평택성모병원 경유 사실을 알면서도 병원 내 의료진에게 공유하지 않아 같은 병원을 경유해 내원한 14번 환자를 응급실에서 치료해 대규모 메르스 감염자가 발생했다"고 판단했다.
특히 "삼성서울병원에서 5월 30일 대책본부로부터 14번 환자의 접촉자 명단 제출을 요구받은 후 31일 678명(주소·연락처 포함)의 명단을 작성하고도 31일 117명 명단만 제출한 후 나머지 561명 명단은 6월 2일에야 지연 제출하는 등 역학조사 업무에 협조하지 않았다"고 강조했다.
이런 감사 결과에 따라 감사원은 질병관리본부장에게 신종감염병에 대한 체계적 연구 수행과 메르스 대응지침 수립 등에 대해 5건의 주의를 요구했다.
보건복지부 장관에게는 감염병 실태 발생 시 병원명 등 정보 공개를 지연해 감염병이 확산하는 일이 없도록 하는 등 총 4건의 주의를 요구했다.
그러면서 메르스 사전대비 업무와 확진자 발생에 따른 초동역학조사 업무, 병원명 공개 등 방역업무를 부당하게 처리한 질병관리본부장 등 관련자 16명(정직 이상 중징계 9명)의 징계를 요구했다.
