다품목 약제 투여 시, 병용 투여 약제 확인해야
심평원, 4분기 내·외과 및 소아과분야 심사사례 공개
골절로 인한 경피적척추성형술을 시행하기 위해서는 보존적 치료를 먼저 해야한다. 보존적 치료 없이 바로 경피적척추성형술을 했다가 급여는 삭감될 수 있다.
건강보험심사평가원은 올해 4분기의 내·외과 및 소아과분야 5개 유형 15사례에 대한 심사사례를 30일 홈페이지에 공개했다.
심평원은 진료내역 중 MRI를 확인한 결과, 급성 압박 골절 소견으로 확인되나 보존적 치료가 확인되지 않으면서 급여로 인정하지 않았다.
이와 달리 68세 여성은 논에서 미끄러지면서 요추 부위 통증으로 병원을 내원했다. 이 환자는 외상 후 발생한 요통으로 2주간 약물을 복용하는 보존적 치료를 받았으나 통증이 지속되면서 경피적척추성형술을 받았으며, 급여는 인정됐다.
심평원은 이 환자의 경우, 2주간 보존적 치료와 MRI 검사에서 제1요추 급성기 압박골절이란게 확인됐으며, 골밀도검사 에너지방사선흡수법(DXA)에서 T-Score가 -2.8로 파악되면서 급여조건에 해당된다고 판단했다.
심평원이 심사근거로 제시한 관련고시에 따르면, 경피적척추성형술은 2주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절 시에 급여로 인정된다.
다만 울혈성심부전·폐렴·혈전성정맥염·약물로 조절되지 않는 당뇨병 환자·80세 이상인 환자 등에서는 보존적 치료 없이 조기 시행이 가능하다. 골밀도검사 측정값은 DXA를 이용해 T-Score가 -2.5이하인 경에 인정된다.
이에 따라 첫 번째 환자인 경우, 보존적 치료가 확인되지 않고, DXA로 측정한 골밀도 검사 결과 없이 QCT 결과만 확인되면서 관련 근거에 적합하지 않다고 판단한 것이다.
다품목약제 투여 삭감 '주의'해야
다품목약제를 투여한 경우에도 삭감이 될 수 있다.
3세 여아는 상세불명의 폐렴·급성 부비동염·급성 기관지염 등으로 네오세틴액·씨투스건조시럽·벤토린네뷸2.5mg·아지트로마이신건조시럽·파목신·아목살린듀오시럽 등 총 9종의 다품종이 처방됐다. 그러나 이 환자에 대한 처방약 가운데 파목신과 아목살린듀오시럽에 대해 급여가 조정됐다.
심평원은 "항생제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력과 투약력 등을 고려해 신중하게 처방하고 투여해야 한다"며 "그러나 이 환자의 초진 외래에서 원인균 검사 등을 시행하지 않고, 경구항생제를 병용 투여했다"고 판단했다. 이에 따라 아지트로마이신건조시럽 1종만 인정하고, 아목살린 제제인 아목살린듀오시럽과 파목신은 인정하지 않았다.
59세의 여성은 상세불명의 협심증·상세불명의 만성 신염 증후군·당뇨병성 다발 신경병증 등으로 후릭스정·네비스톨정·플라빅스정·바이오아스트릭스캡슐 등 총 13종이 처방됐다. 이 환자의 처방약은 플라빅스정과 판토록정 등이 삭감 대상이 됐다.
심평원은 "병용투여된 플라빅스정과 바디오아스트릭스캡슐은 경구용 항혈전제 일반원칙에 따라 2제 병용요법으로 투여할만한 고위험군에 해당하는 진료내역이 있어야 한다"며 "관련 진료내역이 확인되지 않아 플라빅스정은 인정하지 않는다"고 밝혔다.
또 판토록정은 위식도 역류질환 등에 허가받은 약제로, 제출한 진료내역 및 상병 등에서 인정할 만한 참조 내역이 확인되지 않으므로 삭감한다고 밝혔다.
