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'응급실 비급여 진료' 실손보험 보장 제한 검토
'응급실 비급여 진료' 실손보험 보장 제한 검토
  • 이승우 기자 potato73@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2015.12.03 05:59
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한방비급여 실손보험 보장·일당 중복가입 사전조회 의무화도 검토
내년 상반기 의·정·보험사 등 TF 구성해 '실손보험 청구간소화' 논의

정부가 실손의료보험 가입자가 상급종합병원 응급실 또는 권역응급센터 응급실을 이용할 경우 비급여 진료비에 한해 실손보험으로 보장하지 않는 방안을 검토 중인 것으로 확인됐다. 이와 함께 정부는 한방 비급여 진료비를 실손보험으로 보장하고 입원 일당 관련 실손보험 중복가입 여부를 사전에 확인하는 것을 의무화하는 것도 검토 중인 것으로 전해졌다.

금융위원회(위원장 임종룡)는 최근 '제6차 개인 의료보험 정책협의회'를 열어 ▲실손의료보험 보험금 청구 편의성 증진 ▲실손의료보험 보장내용 확대 검토(한방 비급여 의료비 보장) ▲최근 민영의료보험 제도 개선 사항 공유 등 안건으로 논의한 것으로 보건복지부 전문기자협의회 취재 결과 확인됐다. 정책협의회에는 보건복지부 관계자도 참석했다.

정책협의회는 먼저 보건복지부의 메르스 대책과 관련해 응급실 비급여 진료비를 실손보험으로 보장하는 범위를 제한하기로 했다. 비응급환자가 상급종합병원 또는 권역응급센터 응급실을 이용함에 따라 발생하는 비급여 비용은 보장하지 않도록 실손보험 보장 내용을 변경하겠다는 것이다. 다만, 상급종합병원 또는 권역응급센터가 아닌 일반 병의원 응급실 이용 비급여 진료비는 기존대로 보장하기로 했다.

이런 방침은 보건복지부의 메르스 후속 대책의 하나로 대형병원 응급실의 과밀화 해소 추진 방안에 따른 것이다. 대형병원 과밀화 해소를 위해 공보험은 비응급환자가 대형병원 응급실을 이용하면 환자부담을 늘려 접근성을 낮추지만 실손보험은 비용을 보전해 주기 때문에 정책적 효과가 반감된다는 지적이 있었다는 설명이다.

반면, 한방 비급여 진료비를 실손보험에서 보장하는 방안을 단계적으로 추진하는 것은 긍정적으로 검토하고 있는 것으로 알려졌다.

정책협의회에 따르면 그동안 한의계는 한방 비급여 진료비를 실손보험에서 보장하도록 하는 데 필요한 실손보험 표준약관 개정을 국회에 청원해왔다. 이에 대해 국회 청원위원회는 지난 2014년 4월 22일과 2015년 4월 9일, 두 차례에 걸쳐 한의계의 청원을 심사했다. 국민권익위원회는 지난 2014년 7월 14일 한방 비급여 진료인 약침, 추나요법, 상급병실 차액 등에 대해 실손보험 표준약관에 반영할 것을 권고한 바 있다.

그러나 한의계가 2015년 7월 보험개발원에 제출한 304만 건의 한방의료 이용통계 자료를 보험개발원이 검증한 결과, 통계의 대표성과 신뢰도가 미흡해 보험료 산출이 곤란하다고 결론을 내렸다. 그럼에도 한의계와 보험업계는 실무자 간담회를 통해, 한방 비급여 보장을 단계적으로 추진하는 데 원칙적으로 합의한 것으로 전해졌다.

이에 정책협의회는 한의계, 보험업계 등 이해관계자가 모두 참여하는 상품심의위원회를 개최해, 한방 비급여 진료비 실손보험 보장에 대해 논의할 계획이다. 구체적으로는 2016년 7월부터 2017년 6월까지 약침 등 특정 보장 내용에 대해 보험금 관리체계를 마련해 시범적으로 시행하고, 2017년 중 보장 범위 확대 여부를 검토할 방침이다.

한편 정책협의회는 2016년 상반기 중 금융위원회와 보건복지부 등 정부 관계부처와 금융감독원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 공기관 그리고 의료계와 실손보험사가 참여하는 TF를 구성해, '실손의료보험 보험금 청구 간소화 세부 방안'을 논의하기로 결정했다.

정책협의회는 청구간소화를 위해, 환자(피보험자)가 의료기관에서 보험금을 청구하고 받을 수 있도록 'One-stop 체계'를 구축해, 의료기관에서 진료기록을 보험사에 직접 전달하도록 하는 방안을 검토 중인 것으로 전해졌다.

이외에도 정액형 보험의 중복가입에 따른 보험차익 발생과 과다 의료 이용 초래를 방지하기 위해 입원 일당 중복가입 여부 사전조회를 의무화도 검토할 계획이다.

 

 


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