고혈압 가이드라인 지각변동 예고
고혈압 가이드라인 지각변동 예고
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  • 승인 2015.11.30 11:40
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SPRINT, 수축기 목표혈압 120이하 권고

근래 전반적으로 고혈압 치료시 목표 혈압수치가 과거보다 높아지는 경향성을 띠는 가운데 이전의 고혈압 가이드라인을 모두 다시 작성해야 할 만큼 중대한 연구결과가 나왔다. 11월 9일 <뉴잉글랜드저널오브메디신>에 발표된 'SPRINT'연구결과다.

<의협신문>은 향후 고혈압 진료패턴에 중대한 영향을 미칠 이번 연구결과의 개요, 임상적 의의, 노인 및 당뇨환자에서 SPRINT연구의 의의에 대해 대한심장학회 심혈관연구회 회장 박정배 교수(단국의대 제일병원)의 기고를 통해 알아봤다.

<의협신문>은 향후 학술좌담회를 통해 이 연구가 고혈압 진료 패턴에 미칠 영향 등도 상세히 다룰 예정이다. <편집자 주>

미국국립보건원(NIH) 의 주도하에 진행된 '진료패턴을 바꿀 수 있는, 매우 주목할 만한 연구;Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)'가 발표됐다(A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. SPRINT Research Group.N Engl J Med. 2015 Nov 9.).

연구 개요

당뇨를 동반하지 않은 고혈압에서 수축기혈압을 얼마나 떨어뜨리는 것이 심혈관 질환과 사망률을 감소시킬 수 있을지는 아직 명확하지 않다.

▲ 박정배 단국의대 교수(제일병원 내과)

그래서 수축기혈압이 130mmHg 이고 심혈관 위험은 높지만 당뇨가 없는 9361명 환자를 대상으로 목표혈압 120mmHg 으로 하는 군(적극치료군)과 140mmHg 으로 하는 군(표준치료군)으로 나눠서 의사와 환자가 고혈압 약물을 자유롭게 선택하도록 하는 방식으로 진행했다(target-based study).

5년 예상했던 연구 기간이 3.26년에 적극치료군에서 일차종말점(심근경색증, 기타 급성관상동맥증후군, 뇌졸중·심부전·심혈관질환에 의한 사망)를 통계적으로 유의하게 많이 떨어뜨려서 조기 중단됐다(hazard ratio, 0.75; 95% confidence interval [CI], 0.64 to 0.89; P<0.001).

또 전체 사망률은 27%, 심혈관질환 사망률은 43% 떨어뜨렸다. 저혈압·실신·급성콩팥손상 등의 부작용은 적극치료군에서 더 많이 발생했다.

당뇨가 없는 고위험 고혈압 환자에서 목표혈압을 120mmHg 이하로 정한 적극치료군에서 비록 부작용 발생은 더 많았지만, 표준치료군 보다 주요 심혈관 질환과 전체사망률은 줄였다라고 결론내렸다.

고혈압 가이드라인과 진료 패턴의 변화

수 십년 동안 고혈압 치료에서 목표 혈압수치는 높였다 내렸다를 반복해왔다. 최근 고혈압가이드라인에서는 목표혈압을 높은 쪽으로 방향을 틀었다.

2014년 발표된 미국 고혈압가이드라인(JNC-8)에 따르면 60세 이상의 고혈압 환자에서 목표혈압을 150mmHg로 떨어뜨리도록 권했고, 2014년 우리나라, 2013년 유럽고혈압학회 가이드라인에서 140~150mmHg을 목표혈압으로 권장해 왔는데, 이번 SPRINT 연구 결과에 따라서 변화가 불가피해 보인다.

SPRINT 연구에서는 50세 이상의 환자를 대상으로 했고, 28%에서 75세 이상이었고, 여자가 35%로 많은 노인 환자들이 포함돼 있다.

이 연구를 어떻게 일반화 할 것인가 숙제로 남아 있기는 하지만 나이에 관계 없이 환자가 잘 견디고 건강하면 목표혈압을 120mmHg이하로 떨어뜨리는 것을 고민해 봐야겠다. 부작용 발생이 적극치료군에서 1~2% 약간 더 증가했지만 적극 치료에 의한 이점을 생각하면 크게 장애요인이 될 것 같아 보이지는 않는다.

당뇨가 있는 고혈압 환자에 대한 숙제

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD)에서 적극혈압 치료군에서 4.9년 동안 추적관찰 후 일차종말점(비치명적 심근경색·비치명적 뇌졸중 또는 심혈관질환에 의한 사망)이 12% 정도 감소했지만 통계적으로 의미 있지 않았기 때문에 2013 미국당뇨병학회, 2013유럽고혈압학회, 2013 대한민국 고혈압학회, 2014년 미국고혈압학회(JNC-8) 등 모든 고혈압 가이드라인에서 당뇨를 동반한 고혈압에서 목표혈압 수치를 140mmHg 이하로 권장했다.

▲ 그림 A) 적극 치료군과 표준치료군에서 일차종말점 변화

일차종말점 발생이 너무 낮아서 ACCORD 연구의 파워가 떨어졌다는 등 여러 비판이 있어 왔는데, SPRINT 연구처럼 일차종말점을 확대하면 27% 차이가 날 것으로 예상된다.

약 8만명을 대상으로 ACCORD연구 환자를 추적 중에 있는 ACCORDION(the ACCORD Follow-up Study)에서 ACCORD 연구의 장기간 심혈관질환 예방 효과에 대해서 더 자료를 모아서 분석하고 있어, 이에 대한 연구결과가 당뇨를 동반한 고혈압 환자에서 목표혈압 수치 및 치료방침을 알려줄 것 같다.

▲ 그림 B) 적극 치료군과 표준치료군에서 이차목표치 전체사망률의 차이

바뀔 진료실 패턴

당뇨가 없는 고위험 고혈압 환자이지만 건강하고 적합한 경우에 목표 혈압을 가능한 120mmHg 이하로 낮추도록 권한다. 낮은 목표 혈압에 의한 부작용(저혈압·실신·급성콩팥질환 등) 발생이 생길 수 있으므로 부작용 발생 여부를 확인하면서 개인에 맞춰서 고혈압 치료를 하도록 권장해야겠다.  



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누군가의 참견 2015-12-17 09:53:00
제일병원은 단국의대가 아니고 관동의대 인데요. 빨리 수정하셔야 할 것 같습니다!