기획 "선진외국 급여화 통해 금연성공률 높여"
기획 "선진외국 급여화 통해 금연성공률 높여"
  • 최승원 기자 choisw@kma.org
  • 승인 2015.08.03 12:37
  • 댓글 0
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알면쉬운 금연치료 따라잡기 ⑧
금연치료 건강보험 급여화 필요성과 전망
 

 
▲ 조비룡서울의대 교수(서울대병원 가정의학교실)
우리나라 성인 흡연율은 1998년 남성 66.1%, 여성 6.6%에서 2013년 남성 46.1%, 여성 6.2%로 남성의 경우 흡연율이 상당히 많이 줄었다(그림 1).

그렇지만 2013년 OECD 자료를 보면 한국은 체코·독일·이탈리아에 이어 네 번째로 흡연율이 높다. 흡연은 폐암·후두암 등 각종 암과 심혈관계 질환의 가장 중요한 위험인자로 알려져 있다. 국민건강보험공단 자료 분석결과에 의하면 우리나라에서도 흡연에 따른 전체 사망률은 비흡연자에 비해 30% 더 높으며, 심뇌혈관질환 사망률은 40% 더 높아, 매년 3만명이 흡연으로 인해 사망한다.

금연은 전세계적으로 가장 중요한 보건학적 이슈이며 최근에는 금연치료를 위한 상담기법과 약물에 대한 연구가 많이 되고 있다. 금연에 있어 상담자로서 의사의 역할이 중요하다고 알려져 있는데, 의사가 3분 미만의 상담을 해도 금연 성공률이 높아지며, 90분까지는 오래 상담할수록 금연 성공률이 높아진다(그림 2, 3).

 
 
1972년부터 2007년까지 41개 연구를 분석한 결과 Brief advice 만으로 금연 성공률이 60% 높아졌으며, 200명의 흡연자를 대상으로 무작위조절연구를 했을 때 일반 금연 권고보다 동기부여면담을 할 경우 금연 성공률은 5.2배 높아졌다. 금연치료에 있어서 상담이나 또는 약물처방 모두 효과가 있지만 이를 병행할 때 더 효과적이다(그림 4).

 
미국의 USPSTF 가이드라인에서는 흡연을 하는 모든 성인에게 금연 치료를 제공할 것을 권하며 금연 치료 시 상담과 약물처방을 병행할 것을 권하고 있다.

하지만 의사 입장에서는 예방이 중요하다는 것을 인지하면서도 우리나라의 현실에서는 금연 치료와 같은 예방서비스에 초점을 맞추기 어렵다. 이는 금연을 성공시키려면 환자 개개인의 원인과 상황을 파악하고 경우에 따라서는 상당한 노력과 시간이 소요되는데 이에 대한 적절한 보상체계가 없는데다 금연이 필요한 많은 환자들은 비용에 부담을 갖는 경우가 많기 때문이다.

따라서 미국·일본·유럽의 많은 국가들에서 금연치료의 급여화를 통해 이런 문제점들을 해결하려 시도하고 있으며, 이런 효과들이 보고되고 있다. 2013년 네덜란드에서 2763명을 대상으로 한 연구에서는 미디어 홍보와 함께 국가 금연 프로그램에 대해 연 1회 완전 급여화를 한 이후에 전체 흡연자 중 금연 성공률이 3%에서 8%로 증가했으며, 금연을 시도한 흡연자 중에서는 금연 성공률이 32%에서 52%로 증가했다고 보고하고 있다.

또한 2013년 미국에서 3000여 명을 대상으로 한 연구에서는 상담에 대한 완전 급여화 및 약물 치료에 대한 부분 급여화로 이뤄진 금연 프로그램이 있는 주에서 금연 성공률이 8.3%였던 반면 급여 프로그램이 아예 없거나 금연 약물에 대해서만 급여화한 주에서는 금연 성공률이 4∼5.6%에 그쳤다고 보고하고 있다.

이런 금연치료에 대한 급여화 시도는 만성질환의 원인이 되는 여러 생활습관요인인 음주·비만·흡연 등의 조절을 아우르는 임상예방서비스의 시범사업이자 출발이라고 볼 수 있다. 실제로 미국의 경우 2011년부터 메디케이드에서 상담 및 약물치료·비만상담 등 근거가 있다고 생각되는 항목들에 대한 예방서비스를 급여화했다.

이에 대한 지불체계로는 행위별 수가제를 기본으로 정액지불제와 성과연동지불제의 혼합 형태를 취하고 있으며, 참여·치료계획·결과 보상에 대해 인센티브를 제공하고 있다. 주마다 차이가 있지만 뉴욕의 경우 10분 상담 시 10∼20달러의 급여를 지불한다.
 

금연상담 서비스 차등화도 필요…
추가비용 불구 오히려 의료비 줄어


영국은 2004년부터 1차의료법(Primary Care Act)을 통해 주요 만성질환 관리의 성과에 따라 1차의료 제공자에게 보상을 하는 제도를 가지고 있는데 이러한 임상예방서비스의 실행여부를 평가지표에 추가했다. 일본의 경우 2006년부터 금연치료를 급여화했으며 2008년부터는 40∼74세 의료보험자를 대상으로 생활습관병 예방을 위한 검진 및 보건지도를 의무화했다.

이에 따라 동기부여를 위한 면담 1회에 대해 지원을 해주고 6개월 후 실적을 평가하게 된다. 건강검진 결과를 토대로 개별(20분 이상) 또는 그룹별 (8명 이하, 80분 이상) 면접을 통해 보건지도를 해야 하는데, 포인트 적립에 따라 동기부여 지원에 대해 7560엔, 적극적 지원에 2만 3760엔까지 수가를 청구할 수 있다.

우리나라에서는 보건복지부에서 올해 2월부터 금연치료를 지원하는 시범사업을 시작한 결과 지난 2월 25일부터 6월까지 전체 의료기관의 30%에 달하는 1만 9667개 의료기관이 금연치료기관으로 등록하고 11만 5584명이 금연치료를 받았다고 한다.

보건복지부의 시범사업에서 책정된 수가를 살펴보면, 초진 상담에 1만 5000원, 재진 상담(2~6회) 9000원(환자 본인부담 30%)을 지급하며 12주간 6회 이내의 진료가 가능하다. 즉 1인당 최대 연 12회까지 금연 상담을 할 수 있다(표 1).

 
12주간의 상담치료를 이수하면 약값 포함한 총 본인부담의 80%를 환급해주며 금연유지 동기부여를 강화하기 위해 6개월간 금연 유지에 성공할 경우 금연참여자에게 최대 10만 원의 인센티브 제공 계획도 갖고 있다. 이번 시범사업의 결과를 보완해 올해 말부터는 건강보험 급여화를 시행할 예정이라 한다.

이러한 금연치료 급여화는 여러모로 환영할 제도이지만, 앞으로 고민하며 발전시켜야할 부분은 여전히 많다. 먼저, 환자의 상태에 따라 본인부담금이나 금연치료 기간, 치료제의 복합 등에 차등을 둘 필요가 있다. 미국의 메디케이드에서는 임상예방서비스 전반에 대해 본인부담금을 물지 않도록 권고하면서, 특히 금연의 중요성이 더 큰 임산부나 저소득층에 대해서는 자기부담금을 못 받도록 하고 있다.

의료인들의 금연상담에 대해서도 차등을 두는 체계가 마련되는 것이 필요하다. 금연이 더 필요한 환자가 금연에 대한 저항이 큰 경우가 드물지 않는데, 이런 경우는 상당한 시간과 노력이 들어가야 하기 때문이다.

미국이나 몇몇 유럽국가에서는 금연상담을 1)간단한 조언으로 합병증 발생, 생활습관 교정 조언 등을 포함하는 Brief advice, 2)합병증의 예방 및 관리를 위한 심층 상담, 구체적인 치료계획 세운 후 환자와 계획에 대해 상담하는 Counseling, 3)행동변화를 위한 의사 상담 및 합병증의 예방 및 관리를 위한 심층 상담, 구체적인 치료계획 세운 후 환자와 계획에 대해 상담하는 Advanced Counseling으로 나누는 경우가 많다.

(표 2)는 이런 제도를 우리나라에 도입했을 경우의 급여예시다. 물론, 이런 기전을 지속하기 위해서는 금연 성공 또는 유지율에 대한 서비스 제공자 또는 환자들에 대한 인센티브 시스템도 큰 도움이 된다.

 
최근 메디케어의 보고에 따르면, 이런 임상예방서비스에 추가로 투입된 비용은 응급실 방문이나 입원·수술의 횟수를 줄여 오히려 의료비가 절감된다고 한다. 물론, 미국 수가 기준의 이야기이지만, 상승됐을 환자들의 삶의 질과 생산성까지 고려한다면 우리도 곱씹어 봐야할 부분이다.

이런 임상예방서비스의 효과를 극대화하려면 급여화제도 외에도 해결해야 할 부분이 많이 있다. 먼저 이런 임상예방서비스는 기존의 치료와는 다른 부분이 많아 이를 시행할 수 있는 적절한 능력의 의료인들이 충분히 있어야 한다. 이를 위해서는 교육제도와 제공자의 질을 꾸준히 향상시켜줄 수 있는 시스템이 필요하다.

두번째로 이런 임상예방서비스의 많은 부분은 아픈 사람에게만 제공하는 치료서비스와는 달리 건강하거나, 다른 문제로 방문한, 또는 지역사회에 거주하는 건강한 사람들을 대상으로도 시행돼야 하므로, 이러한 사람들을 선정하고 추적할 수 있는 전산시스템이 필수적이다.

마지막으로 임상예방서비스의 효과는 과정만으로는 평가되기가 쉽지 않다. 환자의 중증도, 결과지표의 향상 등에 따라 추가 보상을 해주기 위한 데이터베이스 시스템도 도움이 된다. 실제 미국에서는 임상예방서비스를 강화하기 위해 이의 제공기관인 의원에 시스템 설치 비용을 'Meaningful Use'라는 이름으로 지원하고 있다.

금연 치료가 수가화되면 금연시도가 더 자주 발생하는 것 외에도 의료제공자 및 일반인들에게 흡연이 정말 나쁘고 고쳐야 할 습관이라는 문제를 인식시키는 효과가 있다. 또 근거 없는 금연치료에 현혹되기 쉬운 상황에서 근거 있고 효과적인 서비스 및 약물을 처방함으로써 검증되지 않은 금연치료로 인한 비용 낭비 및 합병증을 예방하는 효과도 기대할 수 있을 것이다.

금연을 시작으로 대부분의 예방서비스 급여화를 통해 고혈압·당뇨·고지혈증을 예방하고 나아가 심뇌혈관계 질환뿐 아니라 암 등 대부분의 만성질환을 보다 효과적으로 예방해 우리나라 국민들이 보다 건강해질 수 있기를 희망한다.


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