심평원, 약값인하 법률검토...인하 불가피
2011년 5월 19일 열린 제7차 심평원 약제급여평가위원회(급평위)에서는 도대체 무슨 일이 벌어졌던 걸까?
감사원은 최근 이날 급평위가 '건강보험 요양급여 기준 규칙'의 규정을 어겨가면서 천연물신약 '신바로'를 급여결정하고 이날 결정으로 보험약값도 과대책정됐다고 발표했다. 이날 결정이 근거가 돼 8월 18일과 다음해인 2012년 8월 30일 '모티리톤'과 '레일라' 역시 급여가 결정되고 보험약값이 책정됐다.
감사원의 발표대로라면 모티리톤과 레일라 역시 규정을 어긴 급여결정에다 보험약값 과대책정의 특혜를 얻었다는 얘기다.
시작은 제7차 급평위 회의였다. 이날 급평위에는 두 가지 안이 올라왔다. 천연물신약에 대해서 별도의 급여결정·보험약값 기준을 책정해 특혜를 주자는 안이 1안이라면 천연물신약에만 특혜를 주어서는 안된다는 안이 2안이었다.
만일 급평위가 2안을 선택했다면 신바로의 보험약값이 대체약제의 가중평균가보다 쌀때에만 급여결정을 받을 수 있다. 신청 보험약값이 대체약제의 가중평균가보다 비싸면 신바로는 비급여 약제로 분류돼 사실상 처방확대에 어려움을 겪어야 한다.
신바로의 신청약값은 1160원으로 대체약제의 가중평균가가 633원이었던 것을 고려하면 2안이 선택됐을 경우 비급여 판정을 받아야 했다.
결과적으로 이날 행운(?)의 여신은 신바로에게로 향했다. 급평위가 일반 원칙인 2안을 버리고 1안을 선택한 것이다. 1안은 신청약값이 대체약제의 가중평균가보다 비싸도 대체약제의 최고값을 넘지 않으면 급여결정하도록 하는 '특별'한 안이었다.
그 덕에 보험약값도 세 약 모두 가중평균가를 크게 넘어서는 수준에서 결정됐다. 신바로의 신청약값은 1160원으로 최고값 1215원보다는 불과 100원 정도 저렴했다.
이후 결정된 모티리톤과 레일라 역시 비슷한 수준에서 결정됐다.
모티리톤의 신청약값이 558원으로 가중평균가 460원과 최고가 618원 사이에서 책정됐다. 레일라의 가중평균가는 609원이었지만 신청약값은 1100원으로 2배 정도 비쌌다.
급평위가 이날 1안이 아닌 2안을 결정했다면 세 약은 모두 비급여 결정을 받아야 했다.
감사원은 급평위가 자료제출의약품의 급여와 보험약값 책정의 일반 원칙을 벗어난 결정을 내렸다고 봤다.
과대책정된 약값 탓에 147억원의 건강보험재정 등이 낭비됐다고도 지적했다.
심평원측은 일단 "그날 결정은 급평위가 한 것으로 심평원이 개입하기는 불가능한 상황"이라고 말했다. 단지 "당시 범정부적으로 천연물신약 촉진안을 추진하는 등 천연물신약을 밀어줘야 한다는 분위기가 커 1안이 결정됐을 것으로 보인다"고 덧붙였다.
감사원이 천연물신약 3개의 보험약값 책정과정을 문제삼아 약값 재산정을 심평원에 29일 통보하면서 약값인하는 불가피해질 전망이다.
심평원은 감사원의 약값 재산정 통보를 받고 천연물신약 약값 제도 개선과 약값 재산정을 위한 검토에 들어갔다.
관련 제약사 3곳은 건정심까지 통과해 2011년 확정된 약값을 왜 내려야 하느냐며 불편한 속내를 드러냈다.
제약사들의 항변대로 2011년 확정된 후 4년 동안 적용됐던 약값을 내리는 조치는 법적으로 문제가 발생할 수 있다.
이런 이유로 심평원은 약값인하에 대한 법적 검토에 들어갔다. 이래저래 감사원의 통보를 무시하고 약값을 유지하기는 힘들 것이라는 관측이 나오고 있다.
