[특별대담] 'C형 간염' 관리 어떻게…

우리나라 C형 간염 감염자는 19만 3000여명으로 추정되고 있는데 비해 C형 간염에 대한 인식 정도는 매우 낮다. C형 간염바이러스는 급성 간염, 만성 간염, 간경변증 및 간암 등 다양한 양상의 질환을 유발하는 중요한 감염원으로서 2012년 WHO는 전 세계 인구 중 1억 5000만명이 만성적으로 C형간염바이러스에 감염돼 있다고 보고했다. 매년 300∼400만명이 새로 감염되고, 35만명 이상이 C형 간염 관련 간질환으로 사망하고 있다. C형 간염바이러스는 B형 간염바이러스에 이어 우리나라 간암의 흔한 원인이다. 우리나라에서 C형 간염바이러스에 감염된 환자 중 55∼89%가 만성 간염으로, 이들 중 2∼24%가 간경변증으로 진행한다. 간경변증에서 간암 발생 위험도는 연간 1∼4%에 달하며 60세가 넘으면 간암의 발생 위험이 급격히 높아진다. 따라서 C형 간염바이러스를 초기에 검사를 통해 확인하고 치료를 한다면 더 큰 질환으로 발전하는 것을 막을 수 있는 것은 물론 추가적인 치료비용까지 줄일 수 있다. 최근 C형 간염을 거의 완치시킬 수 있는 약제들이 나오고 있다. 하지만 치료제 값이 굉장히 비싸다. 이에 따라 국가 차원에서 C형 간염 완치를 위한 노력을 해야 한다는 목소리가 조심스럽게 나오고 있다. 실제, HCV 최신 치료제를 도입한 국가를 중심으로 C형 간염 퇴치에 대한 연구 및 논의가 활발하게 진행되고 있으며, C형 간염 퇴치를 국가 보건의료 아젠다로 채택해 효과적인 예방·진단·치료·관리를 위한 전략을 마련 중에 있는 것으로 알려지고 있다. <의협신문>은 국제적으로 간질환 분야에서 주요 아젠다로 떠오르고 있는 C형 간염에 대해 국가 차원의 관리체계 개선 필요성을 토픽으로 정하고, 한광협 대한간학회 이사장과 레이 킴(Ray Kim) 교수(미국 스탠포드의과대학 소화기내과 학과장)가 대담을 진행했다.

 

C형 간염은 만성간염, 간경변증 및 간암의 주요 원인이 되고 있다. 최근 새로운 항바이러스 약제의 개발로 C형 간염의 완치에 대한 기대가 높아지고 있다. 이 때문에 C형 간염 선별검사를 국가검진 항목에 포함시켜야 한다는 의견이 나오고 있다.

한광협 : 우리나라 질병관리본부는 A형과 B형 간염은 전수감시체계로 운영하고 있는 반면, C형 간염은 지정 감염병으로 정해 표본감시체계를 운영하고 있다.

C형 간염에 의한 간질환의 진행이 가속되는 중년기에 감염자를 선별하기 위해 현재 만 40세에 실시하는 국민건강보험의 생애전환기 검진에 C형 간염 선별검사를 포함하는 방안을 적극 검토해야 한다. 또 한국인을 대상으로 한 C형 간염 선별검사에 대한 비용·효과 연구가 전무한 상태로 이에 대한 연구가 필요하다.

레이 킴 : 미국의 한 의료보험회사가 2000년부터 2007년까지 가입자를 대상으로 조사한 결과, C형 간염 선별검사 대상을 고위험군에 한정했을 때 전체 가입자 중 4.3%만 검사를 받았고, 이 중 0.22%가 C형 간염 양성인 것으로 확인됐다.

이는 미국의 C형 간염 유병률 1.6%에 비해 매우 낮은 수치이다. C형 간염 선별검사를 고위험군으로 한정해 권고하는 방안이 효과적이지 않았음을 보여준다.

이 때문에 2012년에는 미국 질병관리예방센터(CDC)와 미국질병예방서비스 특별위원회(USPSTF)는 C형 간염의 유병률이 높은 1945∼1965년생 성인 모두를 선별검사하도록 대상을 확장 권고했다.

한국은 생애전환기 때 검사를 하도록 대한간학회에서 권고하고 있는 반면, 정부는 생애전환기 검사를 포함시키지 않고 있다. B형 간염은 해주는데 C형 간염은 안해주고 있다. 생애에 한 번만 하면 되기 때문에 한국에서는 검사 항목에 포함시켜야 한다고 본다.

미국은 B형 간염보다 C형 간염 환자가 더 많다. 또 중증 간질환자 중 50%가 C형 간염 환자이다. 그래서 사회적으로 C형 간염에 대해 관심이 높다. 간질환에 대한 인식 및 중요도가 다른 질환에 비해 낮았는데(심혈관 질환 등으로 인한 사망이 많기 때문) 이제는 높아지기 시작했다.

미국의 중구난방 시스템보다는 한국이 더 선진국형 모델을 만들 수 있을 것이다. 미국보다 한국이 C형 간염이 관리가 잘 될 가능성이 있기 때문이다.

한광협 : 우리나라도 B형 간염에서 C형 간염으로 관심을 돌려야 한다. 왜냐하면 중증 간질환으로 확대될 가능성이 높기 때문이다.

C형 간염에 대한 환자들의 인식이 매우 낮은 것이 문제다. 이를 해결할 수 있는 방법이 있다면?

레이 킴 : 한국은 옛날에 주사기를 제대로 소독하지 않고 예방접종을 했다. 이 때문에 C형 간염이 많이 감염된 것으로 알고 있다. 지금은 어떤 경로를 통해 감염이 되는지 잘 모르겠다. 하지만 감염경로를 잘 파악하고 해결하는 것은 중요하다.

한광협 : 최근에는 C형 간염 관리가 선진국형으로 가고 있는 것 같다. 그럼에도 동성애·문신 등으로 감염이 발생하고 있다.

간 때문에 입원한 환자들 대부분이 자신이 C형 간염이 있다는 사실을 모르고 있다. 개인적 경험에 의하면 C형 간염인 것을 알면 술도 조금 덜 먹게 되고, 관리를 하게 되는데, 모르면 C형 간염 때문에 질환이 더 악화된다. 그러면 치료비용은 더 많이 들게 된다.

대한간학회에서 경제성 평가를 했더니 조기에 검사를 통해 확인된 후 치료를 하면 더 비용효과적이라는 것을 알게 됐다. C형 간염 검사 비용이 조금 비싸기는 하지만 앞으로 비용은 조정이 가능할 것으로 본다.
B형 간염은 전 국민 인식이 좋아져서 관리가 잘 되고 있는데, C형 간염은 아직 인식이 부족한 것 같다.

2013년 대한간학회가 C형 간염 환자 186명을 대상으로 실시한 설문조사에서 C형 간염의 감염 경로 인식 항목에서 88.2%가 주사바늘·수혈·문신·피어싱 등 상처와 혈액을 꼽았다. 따라서 C형 간염 환자들에게 지속적인 교육이 필요하다.　

같은 해 대한간학회가 시행한 일반인 간질환 인식조사에서 전체 3000명의 설문 응답자 중 C형 간염검사를 받은 적이 있다는 응답자는 10.4%였고, 전체 응답자 중 1.6%가 C형간염 검사 결과 양성이라고 답했다. C형 간염이 적절한 치료로 완치될 수 있다고 생각하는지에 대한 질문에는 82.3%가 그렇다고 답했다.

이러한 결과를 볼 때 C형 간염이 치료가 가능하다는 인식은 높지만, 실제 본인의 C형 간염 여부를 확인할 기회가 없어 인지하지 못한 C형 간염 환자가 상당수 있을 것으로 추정됐다.

따라서 일반인을 대상으로 C형 간염이 국내 바이러스 간염의 주요 원인임을 정확히 알릴 필요가 있다. 또 적극적인 선별검사를 통해 C형 간염 환자의 진단율을 높일 수 있는 방안을 강구해야 한다.

새로운 치료제들이 나왔거나 나올 예정인 것으로 알고 있다. 기존 표준치료와 비교해 설명을 해달라.

한광협 : C형 간염바이러스에 직접 작용하는 DAA(경구용 치료제)에 관한 국외 및 국내 임상시험이 활발하게 이뤄지고 있다. 이미 DAA의 일종인 보세프레비어 및 텔라프레비어를 기존 표준치료에 포함할 경우 유전자 1형 C형 간염 환자의 치료 성공률을 높일 수 있음이 확인됐다.

이밖에 복용 방법이 단순화된 DAA제제가 계속 개발되고 있다. 인터페론을 배제한 치료법 또한 활발히 연구되고 있어 결과가 주목된다.

국내에 가장 먼저 출시된 신약은 C형 간염바이러스 단백분해효소 억제제인 보세프레비르로 미국에서는 2011년 시판 승인돼 판매중이다. 보세프레비르은 리바비린과 페그인터페론알파주사제와 함께 3제 요법으로 사용해야 한다.

또 다클라타스비르와 아수나프레비르의 병용요법도 식품의약품안전처 허가를 받았다. 이밖에 소포스부비르+레디파스비르(복합제)도 국내 출시를 앞두고 있어 기대된다.

C형 간염 치료제는 먹는 항바이러스제가 나오면서 치료효과는 더 높아졌다. 미국은 치료제 가격이 떨어졌다고 들었지만 그럼에도 가격이 여전히 비싼 편이다.

중요한 것은 우리나라가 기존에 인터페론을 기반으로 했던 치료보다는 새로운 치료제의 가격이 조금 하향조정될 경우 비용효과는 더 좋아질 것이라고 생각한다.

간이식 대기자가 2013년 기준 600여명이고, 간이식 수술은 1200건 정도 된다. 간이식 대기자 중 10% 정도가 C형 간염이다.

만성간질환(간암 등) 환자의 10%가 C형 간염인데, 조기에 이 문제를 해결하면 간 이식 대기자도 줄고, 결과적으로 사회적 의료비용이 줄게 된다. 그래서 C형 간염을 빨리 검사를 통해 확인하는 것이 중요하다. 애초에 잘 막으면 될 것을 중병으로 키우면 안된다.

국가 검진관리체계를 제대로 세우면 C형 간염이 중증 간질환으로 진행되기 전에 치료를 하면 사회적 비용을 상당히 줄일 수 있을 것으로 예측된다. 최신 치료제들이 얼마나 획기적인가?

레이 킴 : 새로 개발된 치료제들은 엄청나게 획기적이다. 새로 나오는 치료제들은 95%까지 완치가 가능하다. 요즘은 대부분 8∼12주정도 치료하면 된다. 주사제는 굉장히 부작용이 많은데, 최근 출시된 치료제들은 경구치료가 되면서 좋아졌다.

의료에서 비용에 관한 것을 논의하는 것은 매우 중요하다. 대부분의 경우 치료에 들어간 비용을 모두 회수해야 한다고 생각하는데, C형 간염은 국민의 건강을 위해 투자를 해야 하는 것으로 접근해야 한다.
치료에 들어간 비용을 모두 회수할 수는 없지만 치료를 통해 얻는 효과가 크다는 것을 생각해야 한다.

예를 들어 C형 간염 환자가 상태가 악화돼 간암 등으로 발전했을 때 발생하는 비용은 상당하다. 그러나 C형 간염 환자가 초기에 치료를 하면 간암으로 확대됐을 때 들어가는 비용을 줄일 수 있을 것이다.

다시 말해 투자한 돈을 모두 회수하지 못해도 국민이 더 건강해지면 그것이 더 효과적이라고 생각해야 한다. 생명을 얻는데 가치가 있는 것에 초점을 둬야 한다. C형 간염 환자의 경우 치료비용이 많이 들지만 환자들이 오래살고 편하게 살면 그것이 더 큰 가치가 있는 것이다.

최신 치료제를 사용하고 있는 미국에서는 C형 간염 치료제의 높은 비용을 어떻게 해결하고 있나?

레이 킴 : 미국은 통제와 관리가 힘든 나라이다. 하지만 재향군인회 등 퇴역군인을 위한 보훈병원 등에서는 국가에서 저렴하게 약을 구입해서 지원하고 있다.

이 영향으로 최근 메디케어 등도 점점 약가를 낮추는 쪽으로 정책을 추진하고 있다. 다시 말해 국가에서 기본적으로 관리를 해야 하는 계층 대부분에 대해서는 국가가 재정을 투입하고 있다.

C형 간염은 치료제를 복용하면 '완치'가 된다. 국가에서 재정을 지원하는 것이 궁극적으로 국민의 건강을 위한 일이라고 생각한다. 어떤 정책을 펼 수 있을까?

레이 킴 : 미국의 경우 모든 사보험이 보장을 하겠다고 하면 당장 문제가 될수도 있다. C형 간염을 치료할 전문가가 부족한 상황이 발생해 C형 간염 환자를 치료할 수 없는 상황이 올 수도 있다.

보장을 해준다해도 인력이 안되는 것이 문제다. 한국은 간 관련 전문가가 많아서 어떨지 모르겠지만 미국은 갑자기 치료할 환자가 많아지면 이를 감당하기 어려울 것이다. 그래서 체계적으로 정책을 추진해야 될 것으로 생각한다.

한광협 : 누구부터 지원을 할 것인지에 대해 체계를 만들고, 이를 단계적으로 정책을 추진하면 좋겠다는 것이 레이 킴 교수의 얘기인 것 같다. 우선순위는 학회 전문가들이 만들면 될 것이다. 정부는 이같은 의견을 수렴해 단계적으로 정책을 추진하면 좋을 것이다.

C형 간염에 대한 재정 지원은 한국의 1년 고혈압 치료 비용보다도 더 적게 드는 것으로 알고 있다. 한번에 C형 간염 퇴치를 할 수 있는 좋은 기회이다. 당장에 큰 비용이 든다고 걱정할 것이 아니다. 한 환자가 10년간 치료하면서 드는 비용을 고려하면 정부도 고민을 해볼 수 있을 것이다.

레이 킴 : B형 간염은 평생 관리해야 하는 것이라고 정부도 생각하고 있고, 이를 잘 알고 있다. 그래서 간염은 평생관리하는 것으로 생각하는 것 같다. 하지만 C형 간염은 한 번에 완치하면 더 이상 치료비용이 들어가지 않는다는 점을 알았으면 한다.

인터페론도 비용이 비싸다. 이것을 써도 성공률이 50%도 안 된다는 것을 고려할 때 새로운 치료제(경구용)를 한번 복용하고 거의 100% 완치가 된다고 하면 과연 비싼 것일까.

한국은 미국보다 C형 간염 환자가 적다. 전체 역학조사를 해서 앞으로 5년, 10년안에 한국에서 퇴치를 하겠다는 계획을 잘 세우면 비용적인 면에서 가능하다고 본다. 한꺼번에 모든 것을 하려고 하면 안된다. 정부 및 전문가가 C형간염 정책을 추진하기 위해 예측을 잘해야 한다.

레이킴 교수께서 미국은 C형 간염 선별검사 방법을 고위험군 대상 검사에서 출생 코호트별 대상 검사로 바꿨다고 얘기했다. 이렇게 바뀌게 된 가장 큰 이유는 무엇인가?

레이 킴 : C형 간염에 걸린 환자를 외래에서 찾아내기 힘들다. 한국 뿐만 아니라 미국도 마찬가지다. 1990년대 초 CDC에서 C형간염 환자를 스크리닝해 보고하라고 했음에도 환자들이 말을 제대로 안하고 숨기는 것을 경험했다. 그래서 유병률이 많은 나이 군 전체를 스크리닝하기로 했다.

C형 간염은 검사를 해서 질환이 발견되면 곧바로 치료를 하면 된다. 검사도 정확하다. 결국은 검사를 빨리해서 확인만 하면 보다 경제적이라는 것을 알아야 한다.

미국도 치료제가 너무 비싼 것이 문제가 되고 있다. 미국은 대부분 사보험에 가입돼 있는데, 사보험에서 치료제에 대한 보장을 해주지 않는다.

정부에서는 C형 간염 선별검사를 시행하고 있지만 치료를 전국민에게 하도록 하는 정책은 치료제가 너무 비싸 시행하지 못하고 있다.

미국은 C형 간염에 대한 예방은 많이 되고 있다. 국민 계몽도 잘 돼 깨끗한 주사바늘을 쓰도록 해 감염은 많이 줄었다. 또 진단하는 과정에서 CDC에서 권고한 것을 따르고 있다. 하지만 국가 전체적인 차원에서 치료제가 사용되는 것은 아니다.

반면, 이집트는 C형 간염이 무척 많다. 정치적 혼란이 있음에도 C형 간염 퇴치(현재 400만명을 100만명으로 줄이는 정책)를 위해 적극적으로 노력하고 있다. 치료제도 제약회사와 협의해(미국 공급가의 100분의 1) 저렴한 가격으로 환자들이 복용할 수 있도록 하고 있다.

미국은 새로운 치료제에 대한 처방이 어느 정도 이뤄지고 있나? 또 의사라면 누구든지 처방할 수 있나?

레이 킴 : 미국은 새로 나온 치료제(경구약)는 그 분야 전문가가 처방해야 보험회사에서 보장해준다. 이것은 매우 중요한데, 오·남용을 막는 제도적 장치로 기능하기 때문이다. 비싼 약을 마구 처방하지 못하도록 하고 있다.

한광협 : 한국도 필요한 정책이다. 전문가가 아니면 처방을 하지 못하도록 하는 것이 중요하다. 간 관련 전문가들이 기득권을 갖겠다는 것이 아니다. 치료제가 꼭 필요한 사람에게만 처방이 될 수 있도록 하겠다는 것이다.

새로 출시된 치료제들은 완치 때 까지 복용하면 1억여원의 비용이 든다고 알려졌다. 적절한 비용이라고 생각하는가?

레이 킴 : B형 간염은 치료제를 오랫동안 복용해야 하고, 완치되기 힘들다. 하지만 C형 간염은 짧은 기간 동안 치료제를 복용하면 거의 100% 완치가 된다.

일부에서는 간이 그렇게 나쁘지 않기 때문에 C형 간염 치료제를 비싼 비용을 지불해가면서 먹지말라고 할 수도 있다. 그러나 그것은 말도 안된다고 생각한다.

C형 간염을 감염측면에서 고민하면, 치료제가 있음에도 치료를 하지 못하도록 손발을 묶어놓은 상황이 말이 안된다는 것이다. 누구든지 치료를 다 할 수 있도록 해야 한다. 미국에서는 주로 3가지 치료제 옵션이 있다. 소포스부비르+레디파스비르를 많이 사용하는 것으로 알고 있다.

한광협 : 한국은 새로운 치료제가 출시된다고 해도 보험급여를 어떻게 받느냐에 따라 치료제 처방이 복잡해질 것이다. 여러 가지 상황을 모두 따져서 치료제를 처방해야 할 것으로 본다.　

거듭 강조하지만 새로운 치료제들은 그 약가가 매우 높아 새로운 치료법의 적응증 및 보험급여 범위를 결정하기 위해서는 기존 치료와 비교하는 비용·효과 분석이 반드시 필요하다.

▲ 한광협 교수는 현재 세브란스병원 소화기내과 교수로 재직중이며, 세브란스병원 간센터 센터장을 맡고 있다. 국내에서 간질환 분야 전문가로 평가되고 있으며 '간암 대통령'이라 불리고 있다. 국제간암엑스포 포럼장에서 강의를 하는 등 간질환과 간에 대한 상식을 일반인에게 알리는데 주력함과 동시에, 세계적으로 주목받고 있다. 2015학년도 고등학교 '진로와 직업' 교과서에 소개됐으며, 대한간학회 이사장을 맡으면서 간염 예방을 위한 다양한 캠페인을 진행하고 있다. ▲ 레이 킴 교수는 미국간학회(AASLD) 임상연구위원회 위원장을 거쳐, 현재 개발위원회 의장 및 재무 담당을 역임하고 있다. 또 말기 간질환 모델(MELD)을 개발한 것은 물론 다수의 B형 간염, C형 간염 관련 임상 연구들을 진행한 경험이 있다. 서울의대를 졸업하고 서울대병원에서 인턴·레지던트 과정을 마쳤다. 메이요 의과대학에서 펠로우십을 마쳤으며, <Hepatology> 저널 부주필(편집장)을 역임했다.