심평원, 공개심사사례 공개...의심 증상 확인 필요
방사선 치료후 1개월 내 PET 검사도 '인정안돼'
양전자단층촬영(PET)을 시행할 때 검사를 위한 타당한 사유가 기재되지 않으면, 삭감된다.
건강보험심사평가원은 이 같은 사례가 담긴 '공개심사사례'를 홈페이지에 공개했다.
심평원은 "흉부와 복부 CT와 골스캔에서 재발 소견이 없는데도 불구하고 PET 검사를 시행했다"며 "PET 검사를 시행할 만한 타당한 사유가 확인되지 않으므로 요양급여비용으로 인정하지 않는다"고 밝혔다.
78세 남성은 2013년 5월 전립선암 진단 시 골전이 확인돼 남성호르몬 안드로겐 차단치료(ADT) 투여를 시작했다. 올해 1월 시행한 골스캔 검사에서는 이전 검사에 비해 악화된 소견을 보여 카소텍스정 투여를 중단했으며, 이후 3월에 PET검사를 실시했으나 삭감됐다.
심평원은 "NCCN 가이드라인 등을 참고할 때 골전이 관리는 골스캔이 가장 적절하며, 전립선암은 FDG uptake가 잘 안되는 암종"이라며 "PET 검사를 시행할 만한 타당한 사유가 되지 않는다"고 말했다.
79세 남성은 지난해 12월 비소세포 폐암으로 방사선치료 후 1개월 경과한 올해 3월에 PET 검사를 받았으나 이 또한 급여로 인정되지 않았다.
심평원은 "방사선치료 후 조기 PET 촬영은 방사선 폐겸과 감별 진단이 어렵다"며 "1개월 후에 PET검사를 시행한 것은 방사선 치료효과를 판단하기에는 이른 시기이므로 요양급여비용으로 인정하지 않는다"고 명시했다.
의심 증상 확인 위한 PET 검사는 '타당'
이와 달리 PET 검사가 급여로 인정되는 경우도 있다.
72세 여성은 갑상선암 진단 하에 2005년 전절제술을 시행 받았으며, 이후 갑상선호르몬을 생산하는데 쓰이는 티로글로불린 검사에서 35.593ng(나노그램)/㎖로 확인돼 PET 검사를 촬영했다. 이 환자에 대한 PET 검사는 급여로 인정됐다.
심평원은 "보통 혈중 티로글로불린이 2ng//㎖ 이상 증가 시에는 국소재발 또는 원격전이의 가능성이 있다"며 "이를 확인하기 위해 촬영한 PET검사는 요양급여로 인정한다"고 밝혔다.
75세 남성은 방광의 악성 신생물 환자로 올해 3월 10일에 촬영한 CT검사에서 폐전이가 의심되는 1cm 페 결절이 확인됐다. 이후 3월 13일 PET 검사를 받았으나 삭감되지 않았다.
심평원은 "폐결절이 확인돼 이에 대한 확인 검사로 시행한 PET 검사는 의학적으로 타당하므로, 요양급여비용으로 인정한다"고 말했다.
