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"레이저 광응고술, 수술로 볼 수 있어"
"레이저 광응고술, 수술로 볼 수 있어"
  • 최원석 기자 cws07@doctorsnews.co.kr
  • 승인 2015.06.02 11:51
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대법원, 레이저 광응고술 관련 민간보험사 주장 기각
"의협도 직접치료인 수술에 해당한다는 회신 보내와"

당뇨병 등 9대질환에 대해 수술보장 특약이 포함된 민간의료보험회사의 상품에 가입해 보험계약을 체결한 환자가 당뇨망막병증으로 입원치료가 없는 레이저 광응고술을 받았다. 보험사는 지급할 이유가 없다며 법원에 소송을 제기했다.

대법원 제1부는 최근 H보험사가 가입자 진모 씨를 상대로 청구한 채무부존재확인 소송에서 원심 판결을 유지하며 기각을 선고했다.

진 씨는 2003년 7월 H사와 특정질병보장특약·수술보장특약이 포함된 보험계약을 체결했다. 약관에는 당뇨병을 포함한 9개 질환에 대해 보험금을 지급할 것이 규정돼 있었다. 또한 이 질환들에 대해 치료를 직접목적으로 수술을 받을 때 1회당 300만원을 지급한다고도 규정됐다.

진 씨는 책임개시 후 당뇨병 진단을 받고 당뇨합병증인 당뇨망막병증을 치료받기 위해 레이저 광응고술을 받고 레이저 광응고술이 9대질환 수술급여금의 지급대상에 해당하는지 H사에 문의했고 2009년 10월까지 총 19회의 수술에 5700만원을 지급했다.

그런데 H사가 ▲당뇨망막병증은 약관의 9개 질환에 포함되지 않는 점 ▲레이저 광응고술은 수술에 해당하지 않는 점 ▲보험약관에 수술을 입원을 동반한 것으로 한정한 점 등을 들어 지급 이유가 없다고 주장하며 법원에 소송을 제기한 것이다.

이에 대법원이 2심인 원심 재판부의 판단을 유지해 이를 기각하고 상고비용을 H사 부담토록 한 것이다.

재판부는 "당뇨망막병증은 한국표준질병사인분류에서 당뇨병 항목군의 4단계에 눈합병증으로 기재돼 있어 보험사 약관의 9개 질환에 포함된다고 볼 수 있다"며 첫 번째 주장을 일축했다.

또한 "약관에서 수술의 의미를 구체적이고 명확하게 제한하고 있지 않고 레이저 광응고술도 넓은 의미에서 치료를 목적으로 한 수술로 볼 수 있다"며 "원심에서 진행한 사실조회에서 대한의사협회도 레이저 광응고술은 당뇨망막병증에 대한 직접치료인 수술에 해당한다는 회신을 보낸 바 있다"고 설명했다.

끝으로 재판부는 "보험약관에 수술은 입원을 동반한 수술일 경우에 해당한다고 기재돼 있는 사실은 인정된다. 하지만 보험증권에는 입원수술 한정조항의 내용이 기재돼 있지 않고 진 씨가 H사에 수술급여대상이 되는지 문의했을 때 지급사유에 해당한다며 보험금을 지급한 사정 등에 비춰봤을때 이에 대한 주장도 이유 없다"며 상고 기각을 판시했다.

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