임구일 건강복지정책연구원 이사(의료경영학 박사)
김용하 전 한국보건사회연구원장은 자신의 저서 <사회보험론>에서 "사회보험과 민영보험은 성격과 내용이 매우 다르므로 사회보험에 민영보험의 기준을 그대로 적용하면 혼란이 발생할 수 있다"고 지적했다.
최근 민영보험사들이 보험시장 구조 개편의 하나로 진행하고 있는 민영보험 심사의 건강보험심사평가원 위탁이라든가 병의원 직접 청구 문제 등 일련의 내용에 관해 우려를 금할 수 없다.
사회보험인 건강보험과 민영보험인 질병의 실손 보장형 상품·정액형 보험 상품들을 같은 기준에서 비교하지 못한다는 것은 보험을 조금만 공부한 사람이면 누구나 가장 먼저 배우게 되는 내용이다.
건강보험과 민영보험은 계약 방식·심사 방법·청구·보험금 지급 등 일련의 진행과정 역시 매우 판이하게 달라 서로 비교하는 것이 무의미하다.
그러나 최근의 사건들을 보면서 민영보험의 공보험 코스프레 놀이 같은 느낌이 드는 것은 왜일까?
민영보험사와 계약관계가 없는 의료기관이 환자의 민영보험을 직접 청구하는 문제는 민영보험의 기본 원칙인 제의와 승낙·약인·보험계약 목적의 합법성 등을 갖춰야 한다.
민영보험사들은 의료기관과 계약이라는 기본적인 조건조차 지키지 않고, 마치 건강보험의 당연지정제와 같이 강제로 의료기관들에게 청구를 시키겠다는 것이다.
건강보험심사평가원 심사 위탁 역시 마찬가지다.
사회보험의 심사 기준은 적정수준의 보장을 목적으로 한다. 반면 민영보험은 환자의 필요 때문에 적정기준 이상의 진료비를 보장해야 한다.
사회보험과 민영보험의 심사 기준은 눈높이가 다름에도 보험금 지급 심사를 심평원 기준으로 하겠다는 것 자체가 황당하다.
심평원의 대답은 더욱 걸작이다. 심사 위탁의 장점으로 과잉진료와 부당청구를 막을 수 있다니 비급여 심사를 급여 기준으로 심사하겠다는 것인지 되묻고 싶다.
각기 이해관계와 속내를 숨기며 정작 국민의 건강은 뒷전인 보험업계와 심평원의 행보가 궁금해진다.
