민간보험사의 실손보험을 건강보험심사평가원에 위탁심사 하는 방안에 대해 힘없는 보험가입자와 국민을 억누르고 최선의 진료를 하려는 의료기관에게 행정적·금전적 문제를 전가시키려 한다는 우려가 제기됐다. 실손보험 위탁은 결국 자동차보험 문제를 그대로 가져올 것이라는 지적이다.

서인석 대한의사협회 보험이사(로체스터병원장)는 <의료정책포럼> 최신호에 '자동차보험의 심평원 위탁심사를 통해 살펴본 실손보험심사 심평원 이관의 문제점'에 대해 밝혔다.

민간보험사의 실손보험 위탁문제가 거론되고 있는 상황은 심평원이 2013년 7월 자동차보험 진료비 심사업무 위탁과도 비슷한 상황이라고 꼬집었다.

자보 위탁심사는 결국 평균적 수준의 의료서비스만을 인정하고 있는 건강보험의 심사기준을 그대로 이용했다. 질병 중심의 건강보험의 심사기준을 교통상해 환자에 적용하다보니 보상 부분과 기왕증 여부 등 자보 진료의 특수성을 반영하지 못했다. 

결국 모호한 급여기준과 적극적인 검사를 비용의 논리로 삭감 조정하는 일이 많아지면서 일선 의료기관은 자보 환자를 꺼리게 되고, 환자들은 드문 합병증을 위한 특수 검사를 조기에 못하는 결과를 가져왔다고 지적했다.

특히 자보사들의 자동차보험 총수입은 연간 13조원에 달하지만, 치료비로 지급하는 금액은 7~8%인 8000억원에 불과했다. 자보사들의 수입규모에 비해 치료비 비중이 너무 낮아 교통사고 환자들이 제대로 치료받을 권리를 누리지 못하고 있는 것임에도, 마치 사고환자들과 의료기관의 도덕적 해이에 의해 자보 손해율이 심화된 것처럼 과장했다는 것이다.

서 이사는 "실제 자보사의 방만운영과 관리부실 문제를 개선하지는 못하고 이에 대한 능력부족의 업보를 자보 심평원 심사이관을 통해 환자와 의료기관에 전가한 것"이라고 꼬집었다.

"실손보험 위탁, 보험사 책임 떠넘기기 행태 발판 마련"

급여행위는 전 국민이 납부한 한정된 건강보험료로 진료비를 부담하므로 최소한의 조정과 장치가 있어야 한다는 측면에서 심사가 필요하다고 할 수 있다. 그러나 실손보험은 비급여 진료비로서, 환자의 동의하에 의학적으로 필요하다고 판단되는 진료행위를 추가로 실시하는 것이기 때문에 의학적 판단 및 일정 조건이 충족된다면 심사는 불필요한 것이라고 주장했다.

서 이사는 "민간보험사와 환자 간의 계약으로 형성된 사적·자율적 관계에 정부가 끼어들어 강제로 개입하고 조정하겠다는 발상 자체가 관치행정을 고집하는 정부의 마인드를 고스란히 보여주는 것"이라고 비난했다.

의료기관은 방문한 환자의 실손의료보험 가입 여부와 상관 없이 환자에게 의학적으로 필요한 진료서비스를 제공해야 하는 입장이다. 보험사와 실손의료 보험 가입자 사이에 보험금이 오가는 과정과 무관한 관계라고 설명했다.

보험사가 비급여 진료비로 소요되는 보험금을 줄이고자 한다면 계약 당사자인 환자와 해결 방안을 찾을 문제이지, 의료기관과 연관 지을 사항이 아니라는 입장이다.

서 이사는 "전문심사기관을 통해 실손보험 심사를 한다는 것은 보험사의 책임 떠넘기기 행태를 합법적으로 할 수 있는 발판을 마련해 주는 것"이라며 "의료기관을 방문한 환자가 실손보험에 가입했는지 의료기관이 파악할 수 없을뿐만 아니라 보험금 청구 절차에 의료기관이 개입될 이유가 없다"고 단호히 말했다.

실손보험은 선택적으로 가입하는 상품임에도 불구하고, 준정부기관인 심평원에서 심사한다는 것은 공적 기관이 사기업의 이익을 대변하는 결과를 초래한다고 지적했다.

서 이사는 "정부는 보험사로 하여금 실제 보험금 손실이 어디에서 발생하지 밝히도록 해야 한다"며 "보험사가 정부의 건강보험 급여확대 정책으로 얻은 반사이익을 반영해 보험료를 인하해 현실적인 실손의료보험 보험료를 구축해야 한다"고 제언했다.