서울행법, '합의 후 급여 수급'이라는 공단 처분 기각
"제3기관 치료 책임까지 같은 책임비율로 볼 수 없어"
의료사고로 화해권고가 결정된 이후 발생한 보험급여에 대한 병원의 책임비율이 제3기관에서의 치료 비용에까지 적용되지는 않는다는 법원의 판결이 나왔다.
서울행정법원 제12부는 건강보험공단이 '합의 후 수급'이라며 의료사고를 당한 김모 씨와 배우자 이모 씨가 제3기관에서 치료하며 받은 보험급여 환수처분을 취소했다.
김 씨는 2008년 8월 자궁내막유착증으로 분당 S 병원 산부인과에 내원해 자궁유착박리술을 받았다. 이 과정에서 유로졸 투여와 함께 자궁경 시술을 받던 중 자궁파열이 발생했다.
직후 산소포화도와 혈압 낮아져 기관 내 삽관 및 심폐소생술을 시행했지만 김 씨는 중환자실로 이송돼 저산소성 뇌병증으로 진단받고 현재까지 의식을 회복하지 못하고 있다.
이에 김 씨의 배우자인 이모 씨가 해당 병원을 상대로 손해배상 민사소송을 제기했다. 법원은 2011년 1월 S 병원 측이 김 씨에게 5억 4000만원, 이 씨에게는 1000만원의 금원을 지급하고 지급 2주 내에 해당 병원에서 퇴원할 것으로 화해권고했다. 양 측 모두 이의를 신청하지 않아 2011년 2월 결정이 확정됐다.
국민건강보험공단은 2012년 4월 화해권고 결정 이후 건강보험으로 김 씨가 진료받은 것은 합의일 이후 수급에 해당한다는 이유로 2011년 3월부터 2012년 1월까지 S병원에서 치료 받은 비용 중 공단이 보험급여로 부담한 보험자부담금 1500여만원을 부당이득금으로 환수키로 결정했다.
김 씨는 법원에 부당이득금 결정 및 환수고지 처분 취소 소송을 제기했다. 재판부는 치료에 대한 S 병원의 과실비율을 50%로 인정했고 이를 벗어난 공단의 보험급여를 김 씨는 환수해야 한다고 선고했다. 이 판결은 그대로 확정됐다.
이와 별개로 김 씨는 2011년 4월부터 2013년 9월까지 S 병원이 아닌 D 요양병원·W요양병원에서도 치료 받아 4800여만원의 공단 보험급여 비용이 지급됐다.
이에 공단은 여기에도 50%인 2400여만원이 부당이득금이라며 환수를 처분했다.
김 씨는 "제3기관에서 치료받은 과실의 비중 또한 50%임이 밝혀졌고, 수술 집도의 또한 업무상과실치상 혐의대 대해 불기소처분을 받은 점을 고려하면 S병원의 과실 또한 없다고 볼 수 있다"며 "따라서 화해권고결정으로 받은 금원과 제3기관 보험급여 수급과는 관련이 없다"고 주장했다.
재판부는 김 씨의 손을 들어줬다.
재판부는 "김 씨와 배우자 이 씨는 화해권고결정에 따라 S 병원으로부터 금원을 지급받기는 했으나 경위와 화해권고결정문 문언에 비춰볼때 S 병원의 과실 여부나 과실 비율에 대한 확정적인 판단이 이뤄지지는 않은 것으로 보인다"며 "따라서 이 금원이 사고로 인한 재산상 손해배상과 관련해 지금된 것이라 단정키 어렵다"고 판단했다.
또한 "설령 S 병원이 재산상 손해를 배상할 책임이 있다더라도 제3기관에서의 치료에 대한 S 병원의 과실 비율은 정해지지 않았다"며 "S 병원에서의 치료에 대한 책임 비율을 앞선 판결이 50%로 정했다는 사정만으로 제3기관에서의 치료에 대한 책임까지 50%라고 인정하기 어렵기 때문에 환수처분을 취소하는 것이 옳다"고 판시했다.
