이미 접수된 명세서와 진료일 중복해도 '심사불능'
심평원, 자보 다발생 심사불능 및 반송 안내 공개
자동차보험 진료비를 청구할 때 동일환자를 중복청구한다면 심사가 이뤄지지 않으며 반송처리된다.
건강보험심사평가원이 17일 '자동차보험 청구 착오 안내'를 홈페이지에 공개하고 올바른 청구를 당부하고 나섰다.
심사불능 사례를 보면, 심사불능 명세서를 보완청구 시에 해당 접수번호 전체를 재청구한 경우가 있었다. 예를 들어 2014년 12월 1일 접수한 청구에서 총 4건의 청구에서 1건이 심사불능 처리됐다. 그러나 이 건에 대해 심사불능에 대한 보완청구가 아닌 4건 전체를 재청구하다 보니 기존 처리된 3건의 심사가 중복청구(TG)로 나타났다. 결국 명세서 30%이상이 불능처리돼 반송됐다.
이미 접수된 명세서와 진료개시일 일부가 중복되기도 했다. 2014년 10월 1일부터 11월 3일 진료분을 12월 15일에 청구했다. 이어 2014년 10월 14일 부터 11월 3일 진료분을 청구하다보니 진료개시일이 중복돼 심사불능 처리됐다.
올바른 청구를 위해서는 정상 심사 완료된 명세서를 제외한 심사불능된 명세서만 보완해서 청구하면 된다.
또 요양기관업무포털에서 해당 접수번호 반송요청·반송완료 확인 후 정정해 재청구해야 한다. 불능된 명세서 역시 명세서 불능신청 및 내역조회를 통해서 확인 후 불능된 명세서만 보완청구해야 한다.
착오사례를 보면, 예를들어 방문(퇴원)일이 2014년 7월 9일인데, 주단위 청구를 위해 7월 9일이 속한 7월 2주에 청구했다. 월단위로 청구한 경우에도 당월 진료분을 당월에 청구했다.
올바른 청구를 위해서는 주단위 청구를 위해서는 방문(퇴원)일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주1회 청구가 가능하다. 7월 9일에 방문(퇴원)했을 때에는 7월 8~14일주가 끝난 7월 15일부터 청구가 가능하다.
월단위 청구 역시 당월 진료분을 다음달에 청구해야 한다. 7월 9일 방문했을 때에는 7월 9일이 속한 달의 다음달 8월에 청구해야 한다.
지급보증번호는 보험사코드(2자리)-지급보증 해당년월(6자리)-일련번호(7자리)로 구성돼 있으며, 이때 청구서의 보험사코드와 명세서의 지급보증번호 앞 2자리(보험사코드) 일치여부를 점검해야 한다.
예를들어 지급보증번호 앞 두 자리가 '24'로 시작하는 전국택시공제조합(보험사코드 24)로 기재했어야 하나, 전국택시공제조합을 보헙사코드 21로 기재해 심사가 불능됐다.
심평원 관계자는 "자동차보험진료수가 청구시 청구착오로 인한 심사불능 및 반송으로 최종 심사결정이 지연되는 사례가 자주 발생하고 있다"며 "다발생 심사불능 및 반송 사례의 청구사례를 토대로 올바른 청구가 이뤄질 수 있도록 협조해 달라"고 당부했다.
