스티븐R 골드슈타인 전 미국 폐경기학회 회장
최신 BZA·CE 결합제제 TSEC 듀아비브 주목
스티븐 골드슈타인(Steven R. Goldstein) 전 미국 폐경기학회 회장(NYU 랑군메디컬센터)이 4일 방한해 폐경 치료를 위한 호르몬대체요법과 '바제독시펜(BZA)'·'에스트로젠(CE)' 결합제제 'TSEC(조직 선택적 에스트로겐 복합체)'의 미국 처방 경향 등을 소개했다.
TSEC제제는 유방암을 유발하는 '프로게스테론'없이 에스트로젠을 투여할 수 있어 50~60대 여성의 안전한 폐경 치료제로 주목받고 있다.
골드슈타인 박사는 일반인은 물론 일부 의사에게도 호르몬대체요법이 암을 유발한다고 인식시킨 'WHI(Woman Health Initiative)' 연구결과 중 에스트로젠과 프로게스테론 복합처방 이상반응 결과가 언론의 주목을 받으면서 오해가 생겼다고 안타까워했다.
WHI 연구결과 발표로 미국 역시 치료를 받던 폐경기 여성의 절반이 치료를 중단하는 사태가 초래됐다.
지난 2002년 7월 발표된 WHI의 연구결과 에스트로젠과 프로게스테론을 복합처방한 경우 유방암이 증가한 것으로 나타나 호르몬대체치료요법이 논란이 됐다. 현재는 에스트로젠과 바제독시펜과 같은 SERMs(선택적 에스트로겐 수용체 조절제)를 결합한 호르몬대체요법이 처방되고 있다.
한국화이자는 바제독시펜(BZA)·에스트로겐(CE) 결합제제 TSEC인 '듀아비브'를 이달 초 출시하면서 골드슈타인 전 회장을 초청해 최신 호르몬대체요법에 대한 경향을 들어봤다.
<일문일답>
WHI 연구결과 에스트로젠·프로게스테론 복합처방이 유방암을 유발한다는 결과가 나왔다.
그렇다. 에스트로젠을 사용하면 골다공증이나 안면홍조같은 폐경기 증상을 완화할 수 있지만 자궁내막증이나 자궁내막암을 유발할 수 있는 위험이 있어 프로게스테론을 복합처방했는데 프로게스테론이 유방암을 발병하는 것으로 나타났다.
WHI에서는 에스트로젠만을 단독투여한 경우 유방암이 오히려 줄어들었다는 연구결과도 있었는데 언론은 복합제의 암유발 결과에 주목했다. WHI 발표 이후 프로게스테론없는 폐경 치료가 주목받았고 프로게스테론의 역할을 대신할 SERMs이 떠올랐다.
SERMs 중 바제독시펜은 에스트로젠에 대한 작용제와 길항제 작용을 동시에 하면서 에스트로젠 단독투여로 발생할 자궁내막증이나 자궁내막암 유발 위험을 위약군 수준으로 줄였다.
바제독시펜은 에스트로젠 병용투여는 요추와 고관절의 골밀도를 유의하게 개선하면서 에스트로젠과 프로게스테론 병용투여로 인한 자궁출혈과 유방 압통을 개선했다.
자궁내막증과 유방 관련 안전성이 확립됐다지만 듀아비브의 허가사항에는 주의문구가 남아있다.
기본적으로 복합제인 경우 복합제 성분마다의 이상반응을 각각 다 표기하게 한다. 듀아비브 성분 중 에스트로젠이 있기 때문에 자궁내막증 관련 주의문구가 들어갔다.
듀아비브에 대한 미국의 폐경 치료 경험을 듣고 싶다.
자궁을 적출한 경우 에스트로겐 단독투여를 일단 원칙으로 한다. 하지만 에스트로젠과 프로게스테론 병용처방을 하는 환자에게는 에스트로젠과 바제독시펜을 결합한 새로운 치료제가 있다고 말한다.
그게 의사로서의 의무라고 생각한다. 환자가 긍정적인 반응을 보이면 듀아비브에 대한 설명과 샘플을 소량처방해 본다. 보통 처방을 받은 환자의 반응은 세 가지로 볼 수 있다.
첫째는 기존 치료제보다 훨씬 좋은 반응을 보이는 경우가 있다. 두 번째로는 이전 치료와 별다른 차이를 못느낀다고 말하는 경우가 있다. 이 두 가지는 모두 좋은 반응이라고 본다. 그럴 때 듀아비브를 처방한다. 일부 환자는 이전 치료보다 불편하다는 하는데 그런 환자에게는 기존 처방을 한다.
진료실에서는 압도적으로 두 번째 경우가 많다. 그럴 때는 자연스럽게 듀아비브로 처방을 바꾼다. 물론 만병통치약은 없다. 환자에 따라 듀아비브를 처방하거나 기존 처방을 유지하거나 결정한다. 신규 환자는 조금 다르다. 우선 듀아비브를 처방한다.
폐경 치료 관련 임상시험을 보면 플라시보 효과가 50%에 이른다는 결과도 있다. 적극적으로 치료를 해야 할까하는 의문도 든다.
1850년대 미국 여성의 평균 수명은 50세에 불과했다. 그 당시 평균 폐경 시작 연령은 46세였다. 현재는 평균 수명이 크게 늘었다. 대략 미국 여성의 대부분은 인생의 40%를 폐경 이후 살게 된다. 40%에 달하는 폐경 이후 삶의 질을 높이기 위해 노력해야 한다. 폐경기 이후 골다공증이나 심혈관질환 노출될 위험을 적극적인 치료로 줄여야 한다.
미국의 듀아비브 처방경향을 보면 평균 연령 51.4세, 대략 40대 후반부터 50대 초중반 비교적 젊고 건강한 환자 가운데 활발한 라이프스타일 유지를 원하는 환자에게 처방된 것으로 집계됐다.
호르몬대체요법과 관련해 난소암 등 암발생 가능성은 여전히 있는 것 같다. 듀아비브의 경우도 그래서 최단기간 복용을 권장하는 것 아닌가?
WHI 임상시험에서도 에스트로젠이 난소암을 일으킨다고 보고되지 않았다. 이것은 의학적으로도 설명이 가능하다. 난소암이 에스트로젠과 같은 호르몬에 민감도를 보이는 암이 아니기 때문이다. 자궁내막암의 발병위험은 현실적으로 있다. 1970년대말 에스트로젠 단독요법이 자궁암을 일으킬 수 있다는 것을 알았다.
곧이어 프로게스테론을 병용투여하면 자긍암 발병률을 낮출 수 있다는 것이 확인됐다. 문제는 프로게스테론이 유방암과 심혈관질환 발병위험을 높이다는데 있다. 그래서 듀아비브가 각광받는 것이라고 생각한다.
프로게스테론 대신 에스트로젠과 바제독시펜을 결합하면 유방암과 심혈관 위험을 줄이면서 혈관운동성과 골밀도를 높이는 효과를 볼 수 있다.
자궁적출을 한 경우는 에스트로젠인 '프레마린(premarin)'을 단독투여하면 된다. 프레마린은 자궁을 적출한 여성의 폐경기 치료를 위해 효과와 안전성이 검증된 유일한 치료제지만 한국에는 출시가 안돼 안타깝게 생각한다.
