무릎수술 후 재활치료에 대한 최신지견
무릎수술 후 재활치료에 대한 최신지견
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  • 승인 2014.12.15 15:49
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▶ NMES의 임상적 유효성을 중심으로 ◀

 


< 주제발표 > 무릎수술 후 재활 보조요법으로서 NMES 임상 적용 .

근위축과 NMES의 적응증

▲ 연자 : Hans Paessler 교수
무릎·고관절·족부 수술 후에는 경우에 따라 정도의 차이가 있을 뿐 근위축(muscle atrophy)이 동반되며, 특히 대퇴사두근(quadriceps)의 수축이 심하다. 시술에 따른 외상의 직접적 결과 또는 통증으로 인한 활동성 저하가 상당기간 지속될 수 있으므로, 근위축은 정상적인 하지의 기능을 손상시키고 회복이 불가능한 새로운 손상이나 장애를 남길 수 있다.

이에 따라 근골격계 구조에 부하를 가해 근육강화 효과를 보기 위한 방안이나 억제된 신경경로를 재각성시키는 감각자극을 표적 조직에 맹렬하게 가하는 방식으로 근육훈련(Muscle Re-education) 자극을 전달하는 방안으로서 신경근육전기자극(Neuro-muscular Electrical Stimulation, NMES)을 임상적으로 적용할 수 있다

불용성 근위축 (Disuse Muscle Atrophy)을 예방하거나 지연시키고, 근육훈련 또는 정맥혈전증을 예방하기 위해서는 수술직후 종아리 근육 자극·국소 혈액순환 증가·근육연축 완화·관절가동범위(ROM) 유지나 증진을 위해 적용할 수 있다.

실제 적용사례로 수술전후의 재활을 비롯해 실금 환자에게 골반저근 재활요법, 복근강화와 같은 것이 있다. 특히 무릎재활은 수술전 보존적 치료 및 수술후 치료에 적용될 수 있는 적응증이다.

즉 슬개-대퇴 관절 통증 증후군(Patella-Femoral Pain Syndrome, PFPS)·골관절염·급성 십자인대(ACL/PCL/MCL) 파열 시 시행되는 보존적 또는 수술전 치료를 비롯해 연골이나 반월판 손상, 슬관절 전치환술(Total Knee Arthroplasty, TKA), 전·후방십자인대(ACL/PCL)나 내측 슬개 대퇴 인대재건술(MPFL), 고위 경골 외반 절골술(High Tibial Osteotomy, HTO), 하퇴 골 유합술(Osteosynthesis) 이후의 치료와 같이 다양한 적응증을 가지고 있다.

그러나 전기자극이 주는 불편감과 제한된 부위만 자극할 수 있다는 점, 전극셋업이나 임상적 자각과 이해는 한계로 지적되고 있다.

이에 제조사에서는 다양한 경로를 고려한 자극과 함께 다양한 기능이 통합돼 착용할 수 있는 디바이스 구현에 노력을 기울이고 있으며 임상적 적용에 관한 교육에 대해서도 신경을 쓰고 있다.

NMES는 전통적 운동요법을 보완할 수 있는 치료법으로, 근육에 연결된 신경을 자극하는 방식을 통해 휴지기가 지속되면서 약화된 근육을 강화시키기 때문에 재활치료 초기단계에 잘 활용하면 수술후 근력 약화 및 기능 저하를 피할 수 있다.

이에 따라 NMES는 기존 고전적 운동요법을 보완하는 치료법으로 보완할 수 있지만 이를 대체해 적용할 수는 없다. 일각에서는 다른 근육강화 요법은 일절 하지 않으면서 NMES만 해도 된다는 주장이 있으나, 이는 바람직하지 않다.

무릎수술 후 재활요법 일환으로 NMES 적용 지지하는 임상 근거

다양한 대상자에서 NMES 적용을 지지하는 Level 1 연구들이 발표됐다. 이들 연구에서는 NMES가 ▲가정에서의 편리한 사용 ▲근육강화 기능향상 ▲빠른 회복 등에 도움이 될 수 있음을 입증했다.

Effects of preoperative neuromuscular electrical stimulation on quadriceps strength and functional recovery in total knee arthroplasty. A pilot study (BMC Musculoskeletal Disorders 2010;11:119): TKA 환자 14명을 대상으로 한 소규모 예비연구로, 연구진은 선행재활요법으로 가정에서 시행한 NMES가 수술전후에 어떤 영향을 미치는지, QFM(Quadriceps Femoris Muscle)의 등척성 근력, QFM의 단면적(cross-sectional area, CSA), 주관적 및 객관적 임상 기능을 근거로 비교했다.

추적관찰 기간이 12주로 짧았지만 결과는 아주 흥미로웠다. 베이스라인·수술전·6주와 12주차에서 측정한 QFM 근력을 보여주는 그래프에서 알 수 있듯이 수술전 QFM 근력은 걷기나 계단 오르기, 의자에서 일어나기를 할 때 28% 정도 증가했다.

수술후 초기단계에서는 NMES군과 대조군 모두 이런 근력이 감소했지만(50% 정도) TKA 수술후 6∼12주 사이 근력과 기능의 유의한 회복은 NMES군에서만 나타났다(각각 p=0.011과 p<0.05).

또 베이스라인 대비 12주차에서 QFM의 CSA 감소는 대조군이 12%인데 비해 NMES은 4%에 불과했다. 결과적으로 본 예비연구는 NMES가 근력회복을 통해 골관절염 환자들이 TKA 수술 후 일상생활 복귀에 도움을 받을 수 있다는 것을 잘 보여주고 있다.

Early Neuromuscular Electrical Stimulation to Improve Quadriceps Muscle Strength After Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial (Physical Therapy 2012;92(2):210-26): 앞서 소개한 연구와 유사하지만 더 큰 규모로 진행된 무작위 대조임상이다. ATOS 클리닉에서 진행한 연구와 유사하게 1차 편측성 TKA가 예정된 50~85세 환자 66명은 표준 재활치료를 받는 대조군 또는 표준 재활치료와 함께 (수술 후 48시간 내에)대퇴사두근에 NMES을 병행하는 치료군으로 무작위 배정됐다. NMES 치료는 최대허용강도 15회 수축으로 1일 2회 적용됐다.

근력·기능 수행력, 자가보고에 관한 자료는 수술전과 TKA 수술후 3.5주·6.5주·13주·26주·52주차에 측정됐다.

연구결과 3.5주차부터 NMES군은 대퇴사두근과 햄스트링근에서의 근력·기능 수행력, 무릎 신전 ROM에서 유의한 향상을 보였다. 흥미롭게도 자극이 대퇴사두근에만 적용됐지만 햄스트링근의 근력도 향상됐다. 이는 대퇴사두근이 자극되면 자동으로 햄스트링근도 자극이 됨을 의미한다.

52주차에서 두 군 간의 차이가 감소했지만, NMES군은 여전히 대퇴사두근과 햄스트링근에서의 근력·기능 수행력, 일부 자가보고에서 유의한 향상 소견을 보였다.

Effect of early implementation of electrical muscle stimulation to prevent muscle atrophy and weakness in patients after anterior cruciate ligament reconstruction (Journal of Electromyography Kinesiology. 2011;21(4):622-30): 앞서 소개한 연구와 비슷한 방법으로 진행됐지만, 급성 ACL 환자 20명을 대상으로 한 소규모 연구이다.

대조군(n=10)은 일반 재활 프로그램만 받았고, 전기적 자극 치료를 추가로 받은 시험군(n=10)에게는 수술 후 2일째부터 4주차까지 20Hz 지수펄스 파형을 사용한 EMS(electrical muscle stimulation) 훈련이 적용됐다. 4주차에서 외측광근과 종아리 근육두께가 EMS군에서는 유의하게 증가했지만 대조군은 유의하게 감소한 것으로 나타나 수술후 근육두께와 근력의 유지 및 증가에 EMS가 효과적인 것으로 입증됐다

Effect of early implementation of electrical muscle stimulation to prevent muscle atrophy and weakness in patients after anterior cruciate ligament reconstruction (Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy 2010;40(7):383-91): Level 1 연구를 체계적으로 리뷰한 최초의 논문으로, 1966년부터 2008년 10월까지 발표된 연구들을 분석했다. 총 80개의 무작위대조임상을 분석했고, Physiotherapy Evidence Database Scale의 평균 점수는 10점 만점에 4점이었다.

7개 연구에서 측정한 (등척성 또는 등속성 회전력에 대한)대퇴사두근 근력의 효과 크기는 수술후 6주차에서 -0.74에서 +3.81 범위였으며, 11개 비교 중 6개에서 통계적 유의성이 있었고 NMES 치료가 근력강화에 도움이 됐다. 그 외 기능 수행력과 자가보고에 대한 분석도 이뤄졌다.

결론은 운동만 하는 것보다 운동과 NMES 치료를 병행하는 것이 사두근 근력강화에 더 효과적이라는 것이었다. 현 시점에서는 2009∼2014년의 최신 자료가 반영되지 않았고, 너무 오래된 연구들을 분석한 리뷰라는 한계가 있다.

Comparing conventional physical therapy rehabilitation with neuromuscular electrical stimulation after TKA (Orthopedics. 2013;36(3):e319-24): TKA 수술 후 전문 치료사의 감시 하에 ROM이나 근력강화 운동과 같은 물리치료를 받는 치료군(물리치료군 35명)과 전문 치료사의 감시 없이 가정에서 NMES만 했던 치료군(NMES치료군 35명)을 비교한 무작위연구다. NMES치료군에 비해 물리치료군이 기능 면에서 우월하지 않고, 환자 만족도에서도 차이가 없다는 것을 입증했다.

상당히 흥미로운 결과였지만, 물리치료와 NMES를 병행했다면 더 양호한 결과를 얻을 수 있었을 것으로 생각된다. 저자는 대퇴사두근 강화나 환자 만족감을 저해하지 않으면서 TKA 수술 후 회복에 소요되는 비용을 절약할 수 있는 방법으로 전문 치료사의 도움 없이 가정에서 NMES만 하는 것도 고려해볼 수 있다고 했다. 이를 지지하는 다른 논문들도 있지만 개인적으로는 의구심이 든다.

The effectiveness of supplementing a standard rehabilitation program with superimposed neuromuscular electrical stimulation after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, single-blind study (The American Journal of Sports Medicine. 2011;39(6):1238-47): 독일 하이델베르크에 소재한 Center for Knee & Foot Surgery Sports Traumatology-ATOS Clinic Centre에서 진행한 연구로, 수술후 표준 재활프로그램(대조군)과 함께 단일경로 자극 구형 디바이스(PolyStim) 또는 다중경로 자극 기능이 탑재된 착용 가능한 신형 디바이스(Kneehab) 사용에 따른 효과를 비교했다.

피험자 전원은 모두 ACL 재건술 후 동일한 표준 재활요법을 받았고, 디바이스를 사용한 치료를 병행하는 군은 12주간 집에서 주 5일 이상 하루 3번 20분씩 디바이스를 사용해 운동을 했다.

전체 170명 중 39명은 (반월판 손상 또는 2등급을 넘는 연골손상을 동반하지 않은)ACL 단독손상을 입은 18~55세 성인이라는 기준에 부합하지 못해 제외됐다. 편향 개입을 줄이기 위해 수술은 1인이 모두 집도했고, 피험자들은 표준요법과 함께 자발적 운동을 하는 대조군(n=44), Standard NMES인 PolyStim 치료병행군(n=45), Multi-path NMES 근육치료기 Kneehab 치료병행군(n=42)으로 무작위 배정됐다.

수술후 6주·3개월·6개월차에서 추적관찰 했으며, 추적관찰 중 소실된 환자는 적었다.

NMES 디바이스는 피부 위에 전극을 고정시키고 반복된 자극으로 쉽게 피로를 느끼게 되는 구형 NMES타입의 PolyStim과 다양한 Mult-path 패턴으로 보다 강력한 자극을 전달하고 쉽게 착용할 수 있는 신형 NMES타입 Kneehab이 사용됐다. 또 여러 가지 검사와 설문조사, 환자일지를 통해 치료 효과를 비교했다.

참고로 대퇴사두군의 불용성 근위축과 무릎통증 치료에 사용되는 Kneehab의 특징 및 장점은 다음과 같이 정리할 수 있다.

기존 전극부착 방식에 비해 대퇴부 전체를 감싸는 착용 방식으로 넓은 부위에 전도성 의료용 젤패드가 대퇴사두근의 해부학적 위치에 맞게 부착되어 있어 강력한 자극을 전달할 수 있고 잘못된 부위를 자극하는 실수가 없으며, 컴플라이언스 모니터링이 가능하기 때문에 환자 입장에서는 사용이 쉽고 편리하다.

또 타겟 근육부위의 수축과 함께 이중채널에 의한 자극으로 관절 안정성을 구현했고, 임상적인 효과를 입증하는 문헌들도 있어 보다 근거중심의 치료를 할 수 있다. 적외선 체열검사를 통해 실제 작동하는 것을 보면, 단일경로보다 다중경로가 더 효과적으로 자극을 전달하는 것을 알 수 있다.

연구결과 Kneehab군은 수술한 다리의 신전근 근력은 3개월 후에 회복됐지만, 다른 두 군은 6개월차에서도 수술전 수준으로 회복하지 못했다. Kneehab군은 3개월 차에서 수술한 다리가 수술하지 않은 다리 수준만큼 근력이 회복되었으나 다른 두 군은 6개월 차에서도 여전히 수술한 다리가 수술하지 않은 다리 수준의 근력을 회복하지 못했다.

왕복달리기에서 Kneehab군은 6주차에서 수술전과 같은 속도에 도달했으며, 이는 다른 두 군에 비해 2배나 빠른 회복을 보여줬다. 마찬가지로 한발뛰기 검사도 Kneehab군은 6주차에서 수술전 수준의 거리에 도달했으며, 이는 다른 두 군에 비해 2배나 빠른 회복을 보여줬다.

연구결과를 정리하면, Kneehab군은 PolyStim군이나 대조군에 비해 모든 추적관찰에서 유의한 개선을 보였다(그림).

▲ (그림) 무릎수술 후 재활요법 비교 (대조군 vs 표준 NMES 자극 vs 신형 Kneehab 자극)

즉 수술한 다리에 대해 등속성 근력검사를 한 결과, 수술전 대비 6개월차 Kneehab군의 신전근 근력은 90°/sec와 180°/sec에서 각각 30.2%와 27.8%가 증가했다.

이에 상응하는 PolyStim군의 결과는 각각 5.1%와 5.0%였던 것에 비해 대조군은 각각 6.6%와 6.7%였다. 한발뛰기 검사에서 수술전 대비 6개월차 평균 점수는 Kneehab군이 50% 개선을 보인 것에 비해 PolyStim군과 대조군은 각각 26.3%와 26.2%의 개선에 그쳤다.

Tegner 점수와 International Knee Documentation Committee 2000 무릎검사 점수에서 각 군 간 유의한 차이가 없었지만, Lysholm 점수의 경우 Kneehab군은 대조군(95% CI, 1.12-8.59; P=0.01)과 PolyStim군(95% CI, 1.34-9.09; P<0.001) 대비 유의한 차이를 입증했다. PolyStim군과 대조군(95% CI, -4.23 to 3.51; P=0.97) 간에는 유의한 차이가 없었다.

따라서 무릎수술 후 표준재활 치료와 함께 NMES 치료를 병행하는 것이 좋으며, 이때 사용하는 디바이스도 단일경로보다 다중경로(Multi-path)를 구현하는 디바이스를 사용할 경우 더 양호한 결과를 기대할 수 있다.

 좌장 : 김진구 교수
좌장: 근육 자극이 대퇴사두근의 치유를 촉진시킬 수 있다는 것을 잘 알고 있지만, 국내에서는 이런 치료를 하지 않기 때문에 개인적으로는 아주 흥미로운 접근법이었던 것 같다. 언제부터 NMES에 관심을 갖고 치료를 하기 시작 했는가?

Paessler 교수: 오래 전부터 이 분야에 관심을 갖고 연구를 했으며, 본인이 미국 피츠버그대학에 교환교수로 있을 당시 스포츠재활분야에 저명한 Steadman Hawkins박사가 방문했을 때 NMES를 적용한 그의 임상연구에 대해 논의한 적이 있다.

120여명의 TKA 코호트를 대상으로 한 이 분의 연구를 제외하고 대부분의 연구가 소규모이고, 결과도 확실치 않다. 단일경로 디바이스를 통한 자극은 개선을 충분히 입증하지 못하기 때문이다.

그런 면에서는 오래 전에 시행된 연구들은 그 가치가 떨어진다고 생각한다. 대퇴사두근의 회복을 확인하는 가장 중요한 인자는 쪼그려 앉는 자세인 스쿼드를 해내는 능력으로서, 이는 무릎수술의 목적이기도 하다. 1990년대 직접 다리에 NMES 치료를 시험삼아 해봤는데 결과가 좋아서 환자에게도 적용하게 됐다.

 패널 : 왕준호 교수
왕준호: 신경근 자극의 유용성에 대한 근거가 많은 것으로 알고 있다. 단일경로와 다중경로의 실제적인 차이는 무엇인가? 단일경로에 비해 다중경로는 자극점이 더 많은 것인가 아니면 더 높은 수준의 자극을 하는 것인가?

Paessler 교수: 전극의 크기가 다르다. 다중경로는 전극이 미치는 범위가 넓다.

좌장: 개인적으로는 대퇴사두근 전체를 자극한다는 개념이 정말 중요하다고 생각한다. 침상에 누워있는 환자에게 다리를 똑바로 올려보라고 하는데, 이 과정에서 환자가 외측광근만 사용하거나 중둔근·장요근만 사용하는 문제가 발견되곤 한다.

따라서 대퇴사두근 전체를 사용하는 것은 그것 자체만으로도 매우 중요하다고 본다. 중둔근이나 장요근을 보상하는 것이 최종 결과는 아니다. 무릎관절 주위의 근육을 통제한다는 점에서 대퇴사두근은 매우 중요하며, P먖ssler교수의 의견에 전적으로 동의한다.

Paessler 교수: 개인적으로 아주 흥미로운 적응증은 전방 슬관절 동통 증후군이다. 젊은 여성의 경우 대개 대퇴사두근이 아주 얇은데, 이때에도 시도해볼 수 있다. 더 악화될 것이 없기 때문에 일단 하루에 3번씩 자극을 해보는 것이다.

 패널 : 이상학 교수
이상학: 교수가 참여했던 연구에서 근력약화를 예방하기 위해 일괄적으로 표준치료를 했는데, 그렇게 치료해도 되는지 궁금하다.

Paessler 교수: 환자가 처음 내원하고 수술을 확정하기 전까지는 보존적 또는 수술전 치료를 하므로, 일단 표준치료를 시작하는 것은 좋다고 본다. 본 연구 하나로 모든 측면을 평가하는 것은 불가능하기 때문에 한 가지 변수에 집중할 필요가 있으며, 그렇지 않으면 통제연구가 진행되지 못할 것이다.

수술후 시도한 것이 효과가 있었다면 분명 수술 전부터 해도 효과가 있을 것이라 생각한다. 이를 비교한 연구도 있다.

 

왕준호: 지금도 급성 손상 환자에게 적용하는가?

연자 Hans Paessler 교수
Paessler 교수: 중증이 심하면 적용하지 않는다. 일례로 ACL 손상의 경우 하루 동안은 통증이 심하다. 통증이 가시고 난 후 적용한다.

좌장: 중증 통증은 1주간 지속되고 심한 통증은 하루 동안 호소한다.

Paessler 교수: 계속해서 통증을 호소한다면 관절혈종(hemarthrosis)이 있는 것이기 때문에 흡인으로 치료한다. ACL 파열과 관절혈종으로 통증이 동반된다. 이에 대해서는 1879년 Paul Segond가 논문에서 급성 ACL 파열의 증상에 대해 잘 설명했다.

ACL이 파열되면서 출혈과 함께 주변의 신경을 자극해 통증을 일으키고, 다시 통증이 사라지는 이유도 잘 설명했는데 당시 그렇게 설명할 수 있었던 것이 매우 놀랍다. 그래서 조교에게도 Segond의 논문은 꼭 읽어보라고 한다. 정말 명쾌하게 잘 설명이 돼 있다.

좌장: 우리도 다시 논문을 찾아봐야 할 것 같다.

Paessler 교수: Segond fracture라는 병명만 봐도 알 수 있듯이 정말 놀라울 정도로 많은 것을 당시 알고 있었다. X-ray 없이 그런 진단을 했다는 것이 놀랍지 않은가?

좌장: 정말 촉진으로만 진단했던 것인가?

Paessler 교수: 그렇다. 아주 조심해서 검사를 했고, 검사 중 사망한 사람을 해부해보고 많은 것을 발견했던 것 같다.

좌장: 한국의 경우 정부가 재활치료에 보험급여를 부담하지 않기 때문에 환자에게 치료를 권하기가 어렵다. 그래서 정형외과 영역은 크게 발전했지만 재활 영역은 그렇지 못한데, 반면 독일은 재활의학이 잘 발전한 것 같다. 독일의 의료체계에 대한 소개와 한국에 조언할 말씀이 있다면 들려주길 바란다.

Paessler 교수: 정부에게 디바이스 대여에 대해 보험급여를 지원해달라고 설득해보길 권한다. 독일에서는 6주간 디바이스를 사용한 가정치료를 권하는데, 이때 환자들을 디바이스를 대여해서 사용한다. 이 정책이 활성화 되면, 전극만 새것으로 교체하고 나머지 디바이스는 깨끗이 소독한 후 재사용할 수 있다.

좌장: 전극만 바꾼다는 것인가?

Paessler 교수: 그런 방식으로 최소 10명의 환자가 디바이스를 사용할 수 있다. 부담을 줄일 수 있는 효과적인 방법이다. 대여하지 않고 개인이 구입하기에는 비용이 너무 든다.

좌장: 디바이스 한 대당 700달러라고 들었다.

Paessler 교수: 그렇다. 사야 한다면 아주 부담이 되는 비용이다.

좌장: 그렇다면 독일에서는 어떻게 정부가 치료비를 부담하는가? 대여비를 지원하는 것인가?

Paessler 교수: 그렇다. 6주간의 대여비를 모두 정부가 지급한다.

좌장: 그 점이 정말 중요한 부분인 것 같다.

Paessler 교수: 제조사도 정부에서 그런 식으로 치료비를 지원해야 돈을 벌 수 있다. 그렇게 되면 환자 입장에서도 치료비 부담이 크게 줄어든다. 6주간 대여하는 비용이 어느 정도인지, 자세한 내용은 나중에 이메일로 알려드리겠다.

좌장: 전기적 자극을 통한 재활이 대퇴사두근 강화에 도움이 된다는 것에는 의심의 여지가 없다. 그렇다면 얼마 동안 전기적 자극을 통한 재활을 해야 하는가? 교수님은 한 번에 20분을 처방하셨는데, 그 정도가 적당한가?

Paessler 교수: 자동으로 20분간만 작동하게 설정돼 있다. 시작 버튼을 누르면 20분 후 멈춘다.

좌장: 환자는 20분 동안 아무것도 하지 않고 치료를 받으면 되는가?

Paessler 교수: 자극이 시작되면 견딜 수 있을 만큼 자극의 세기를 높인다. 익숙해지면 더 높은 강도의 자극을 견딜 수 있게 된다.

이 디바이스를 통한 재활을 활성화시키는 또 다른 방안으로 기부가 있다. 유명한 운동선수들은 이 디바이스를 구매하는데 부담이 없기 때문에 만약 본인이 이런 치료를 받게 되면 사용한 디바이스는 다른 사람이 사용할 수 있도록 기부하는 것이다.

좌장: 정말 좋은 생각인 것 같다.

Paessler 교수: 기부하는 사람도 기분이 좋고 환자들도 혜택을 받을 수 있어 좋다. 정부가 대여비에 보험급여를 지급하기 전까지 디바이스 활용을 통한 재활치료를 활성화 할 수 있는 좋은 대안이다.

환자들의 회복을 도와 일주일 먼저 직장과 일상생활로 복귀할 수 있다는 점에 주목한다면 정부도 이 디바이스의 보험급여에 대해 고려해볼 것이다. 사실 일주일간 병가로 인한 휴가가 디바이스의 가격보다 더 크다.

좌장: 노동력 소실로 인한 사회비용의 증가에 대해 정부도 관심을 기울였으면 한다. 이것으로 좌담회를 마치겠다. 참석해주신 모든 분들께 감사 드린다.

 

 

 


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